过去四天封闭在清华校园里，与博士班的同学们比较系统地学习了美国医疗的知识，收获非常大。听石教授讲课的同时，以我的理解和感悟做了一些碎片化的笔记。如下

1.在美国，传统医院的模式在未来几年的确在垮塌，很多医院的院长不大称呼自己的医院叫hospital，而是healthcare provider，因为他们在解构传统医院为中心组织的服务，以更加贴近社区、贴近患者。围绕患者和家庭的需求，重建业务形态，实现分散式、贴近用户、信息共享、业务不中断的服务体验。用线性思维不能解决中国医疗系统的问题，只会持续增加支出，必须Think out of box，采用创新的模式，重构现有的医疗体系。

2. 老人和穷人是市场化体制中不能被商业医保cover的，没人能从他们身上赚钱，所以必须要政府出面兜底，这也是CMS存在的原因。因为老人医疗使用率高，花费高，管理相对完善，因此CMS为主导制订了CPT Code等一系列管理方法，慢慢被商业医保采纳，成为世界通行医保报销模式。

3. 医疗服务的账单包括了医院费用，操作费用，医生费用，麻醉服务等等，分别按照自己的收费标准，比如医生操作部分以CPTCode向用户征收。整个服务的感觉像你在4S店买车，顾问先让你开一下，然后就和你要钱，你不给就要起诉你。这个过程中患者处于弱势地位，信息不对称，没有讨价还价的能力和权利。这也是医疗服务行业的特殊性。

4. 医院想获得国际医保的支付需要两个条件。首先要获得国际公认的医院认证，比如JC或DNV等，其次是账单标准要按照国际标准来收，比如CPTCode，所以国内做收高端国际保险诊疗也要做好CPTCode的mapping工作。

5. 美国医院的分诊、保安的功能主要是在判断患者的支付方式。对商业保险和有钱的自费病人欢迎，对穷人或社保不欢迎。会采用延迟服务，转诊等方式推诿病人。这是美国医院运营的常态，并非个别事件。其实国内同行也是这么做的，不要觉得美国的医院多么有公德心，大家都把医院能够赚钱、生存放在首位。Medicare这种穷人医保可以视为自费病人，collect rate很低，医院管理者见了就头疼。

6. 中国并不存在美国所谓的public hospital，美国的这种模式是全部由政府兜底，服务相对差，主要面向老百姓的医院，同时也占市场份额非常小的部分。美国主流医院是Community hospital（不是中国的社区医院）对标的是中国市场主要的公立医院，然后是非营利性、非政府所有的医院，和营利性非政府所有医院，这三类构成了主要的市场份额。

7. 美国医院的急诊收费很贵，很多人交不起钱，医院就把这部分坏账做成Charity Care向政府、公益基金基金要钱，发布企业社会责任报告时吹，低价卖给讨债公司等等处置方法。

8. 美国的特殊福利人群包括军队（现役和退伍体系）和印第安人。福利超好的社会主义制度，医疗服务一卡走天下，全免费。但军队体系最大的问题是没有Mental Health，而发病率很高，导致很大社会问题。印第安人也享受医疗、教育和住房三大福利。

9. Managed Care是美国医疗体系的救星，把高昂的医疗费用增长速度控制下来。中国医改的唯一处方就是借鉴、建立Managed Care模式。主要的方法是把医疗服务和付费整合在一起制定政策。DRG也是付费体系改革的中间阶段。中国推广DRG的难点在于整个社会是否成熟？医生和医院是否诚信？会不会骗保？美国的社会和个人相对成熟，惩罚非常严酷，违法成本很高。DRG的作假骗保的空间很大。中国由于每个省的经济发展水平都不一样，不可能有一揽子的方案，需要各地自行发展解决方案。

10.全民健保会导致医疗资源的浪费，比如台湾每年每人去医院就诊19次，美国是3次。有个笑话是老人家们定期在医院看医生、聚会，结果有天某人没来，原因是生病了。。。

11.美国的基本医疗包括五类，全科、内科、妇科、儿科和高级执业护士。基本医疗有几大特征，首诊、长期、协调和综合性，起到很好的Gate Keeper的作用。但也有一些负作用，包括服务质量、服务速度、管理成本高等。美国做的最好的是Permanate Health，他们只在东西海岸人口密集地区开，只有这样才能赚钱。

12. 美国基本医疗服务机构的认证有三家，NCQA，JCR和AHRQ，做的最好的是NCQA，政府认可。JCR更多商业利益导向，收费很贵。所有标准都是公开的，在他们的官网上可以查到。美国的门诊名称有时用Ambulatory care，搜索时注意。 

13. 整合式医疗服务体系（国内又叫医联体）核心工作是信息系统整合实现跨机构共享，但首要工作是利益相关方竞争合作关系的建立。美国做的最好的是Geisinger Health System。

14. 医疗服务早期都是自费的，但随着技术进步、设备复杂、专业分工等成本越来越高。医保的出现和兴起是因为医疗费用持续上涨，大家付不起了。医保出现后极大的刺激了医疗消费，再次助长了医疗消费。费用再次上涨后，老人和穷人买不起保险，只能政府兜底。在保险产品的设计中，如果自费部分超过20%都不是好保险。

15. 所谓的医疗体制改革与医疗服务无关，都是支付方的改革。医疗服务属于医生的专业领域，不是体制改革的重点。

16. 斯坦福的个人慢病管理课程非常好，很流行。未来在国内也有很大市场。

17. 98%的卫生事业开支都用在了医疗服务上而不是预防服务上。通过预防、早期诊断降低医疗花费实际是个悖论，延长了人口寿命也是直接导致医疗费用增加的原因。慢性病治疗费用占美国医疗开支3/4，老年人口占整个医疗开支的80%，各国都是年轻人补贴老年人的模式。

18. 美国医疗开支占比高也有它的合理性，不能简单粗暴要求降低。比如，这是一个生态系统，是一个产业，有很多就业机会。奥巴马的政策（三大要点，个人强制、雇主强制和Medicaid扩张）普及全民医保也直接导致了医疗费用的增加。特朗普的新方案全部做了修改，但目前没有通过。

以上都是我笔记里的部分信息，貌似分散，但每个点都很有价值。其中肯定也有我理解不到位的地方，仍记录下来，以期待同行互相启发和指正。