导读：患者到底是到医院看病的，还是去充当考核指标的数据的？

第一章  医改多年看病贵、看病难问题尚未有解

一个值得思考的问题：为什么拥有丰富的优质医疗资源，医保的保障水平相对较高的一线大城市依然没能解决居民的看病难、看病贵问题？

先谈看病难问题，同样是看病难，一线大城市的难与二、三线城市的难是不同的。前者是资源错配带来的难，而后者是资源错配与不足混合在一起带来的难。如果能做到把合适的患者交到合适的医生手上，拥有大量优质医疗资源的一线大城市是可以率先解决看病难问题的，这是我调研与思考的结果。

2‑1居民寻医经历调查

图2-1是我在2017年做的调查，结果显示看病不用折腾的居民还不到1/3。无论是医改实施了一段时间的区域，还是尚未实施医改的区域（作为对照组），情况基本相近。2/3的居民表示在就医过程中为找到合适的专科或医生，曾有更换医院、专科、医生的经历。

该地区的经济发展状况与广州市相近，以广州市为代表的一线城市居民的就医际遇与该地区居民比较近似。作为一名广州人，我对广州的情况比较熟悉，因此列举广州为例。

这给我们的启示是：让患者尽可能一次就遇上合适的医生，一线大城市就能率先解决看病难的问题。这是值得一试的，因为无论是数量上还是质量上一线大城市的医疗资源都有较大的优势。需要改变的仅仅是解决问题的方法而已。这不但能大幅提升一线城市患者的就医体验，让他们感到看病不难（其实是不折腾人），还可能节约2/3的医疗资源。

第二章  医改系列政策失效的原因分析

社会公众评价医改的成功与否依据的是个人的就医体验，而不是看政府的宏观统计数据或报告。我认为需要满足以下4个条件，方能让医改的成绩获得社会公众的认可：1，形成分级诊疗制度；2，提供生物-心理-社会医学模式的服务；3，医护人员得到全社会的尊重；4，医患之间高度互信。

若按上述标准来给医改这些年所取得的成绩打分，应该是全班考试均不及格。虽然北京、上海、杭州、厦门、深圳、三明等地的改革确实是取得了一些成绩，但是他们的基础是非常不一样的，他们的经验能否被全国各地复制与应用尚待证明，他们的最终成果能否满足上述的4个条件依然是未知数。

其实医改的这些年来，从中央到地方各级政府都在加大投入，积极探索，不断出台各种政策措施，不可谓不努力，不可谓不尽心。但是问题依旧存在，政府是屡战屡败，屡败屡战。

3‑1医改系列政策

为什么会这样？因为我们一直在一个旧系统上运作新的政策/措施，如图3-2所示。在这个旧系统上，医患互动的结果就是公立医院垄断市场。公立医院垄断市场，社会力量办医就无法健康成长，也就无法形成一个健康的多样化的医疗服务市场。没有健康的市场作支撑，医改就会改不动，政府努力奔跑一圈又回到原地。折腾来、折腾去，倒霉的还是患者。

在这里我把我们现在所处的大环境称为旧系统，把本提案里将要创建的大环境称为新系统。

3‑2在旧系统上进行医改的结果

这样的困局是政府管理医疗行业的方式与社会经济发展不同步造成的。这是我的个人观点，正确与否可以进一步探讨。而政府却一直在这个过时的老旧系统上不断打补丁，其结果只能是按下了葫芦浮起了瓢。

2.1为什么鼓励社会力量办医系列政策失效

旧系统具有以下五个特点：

第一，公立医院具有先天的品牌优势。从计划经济年代走过来，普通民众是有国字号情结的。国字号代表着可信度高，不以盈利为目的，全心全意为人民服务。事实上，公立医院也确实代表着医疗技术更强，更值得信任。医疗服务是个良心活，属于高度信任品，非营利性质的公立医院更符合普通老百姓对医疗服务的预期。

第二，医生没有个人品牌。看病上医院，到了医院才确定看哪个专科，找哪一位医生。这样的思考逻辑使得患者只需要认准医院的品牌即可。医生又不是明星，如果不是因为生病了，需要找他解决问题，谁会去记住医生的名字呢？因此，医生们难以拥有个人品牌就不足为奇了。

第三，医疗信息仅为医院所掌控。患者就医后，只有医院才能拥有完整的信息，而患者只能通过病历本看到部分信息。很多患者就医后还搞不清自己得的是什么病，带着满脑子的疑问稀里糊涂地被下一位患者挤出了诊室。医患之间信息高度不对称，医生拥有绝对的权威。

第四，患者难以识别医疗服务的优劣。正是医生/医院的绝对权威，医疗行业的高技术壁垒，高信息不对称，让患者难以识别医疗服务质量的优劣。而我国医疗行业的特点是医生/医院之间的诊疗水平高度参差不齐，诊疗水平高的医生基本集中在大城市大型公立医院。因此对中国患者而言，任何时候都到大型公立医院找专家看病是个人的最优选择，谁不怕被水平差的医生误诊误治呢？

第五，患者无法对服务进行比价。生活经验告诉我们，不但医疗服务质量的优劣是难以辨别的，价格也是我们无法进行对比的。治疗同样的疾病，不同的医院有不同的治疗方法，有不同的花费。国外的医生是高水平同质化，有比价的基础。我们是千差万别，不要说个体患者没法比价，连保险公司也被难倒。

因此，患者只能涌向品牌公立医院。这就造成了医生只有依附于公立医院的品牌才能被患者认可。对绝大部分医生而言，一旦离开公立医院必定会失去患者，根本没法在市场上存活。

于是，大量的医疗人才聚拢在公立医院。拥有医疗人才的品牌公立医院又进一步吸引患者。公立医院品牌、医疗人才、患者三方互动的结果是品牌公立医院垄断市场。

在这样的大环境里，社会力量办医严重缺乏医疗人才。只要没有好医生，就没有患者。没有了客户，社会力量办医就无法生存，政府的其他利好政策也就都没有什么实际意义了。

在竞争中落败的社会力量办医有的夭折了，有的则通过不择手段地骗保，或坑骗患者而生存。坑骗患者的行为损毁了整个社会力量办医的集体形象，也被患者所抛弃。于是患者更加坚定地选择公立医院，公立医院的市场垄断地位进一步加固。

在旧系统中鼓励医生多点执业是饮鸩止渴。除了极少数既拥有一定的实力又懂得自我营销的医生有自带流量的能力，能够在市场存活，绝大部分医生是做不到的。因此，医生们的最优选项是不离开公立医院，依靠公立医院品牌给自己带来的光环继续在外走穴。

于是在鼓励医生多点执业政策的支持下，医生们走穴之风更甚，甚至影响到了他们在公立医院的本职工作。到了下午，有些公立医院的科室就只有“小鬼当家”了；到了节假日，专家们更是满天飞。大型公立医院人满为患，日常工作繁忙，全职医生要多点执业就要放弃自己的休息时间连续作战。医生疲劳接诊、疲劳做手术是不是与疲劳驾驶一样危险呢？其潜藏的安全隐患着实让人担忧。大型公立医院的院长们反对本院医生多点执业，难道不是在维护到本院就医的患者的合法权益吗？

鼓励医生离开体制流动到社会力量办医机构并没有问题，问题是鼓励公立医院的全职医生多点执业是否损害患者利益，这是一个值得进一步商讨的问题。

还有，当社会资本重金拉拢品牌公立医院的大腕级医生时，是否会引发这样一个新的问题：这些医生为保持垄断地位，维护其垄断价格，压制有潜力的新一代医生成长，带教下级医生时故意“留一手”？这些现象现在已经出现了，这绝对不是我们想要的医改结果。

2.2为什么公立医院改革陷入泥潭

在旧系统里，品牌公立医院是痛并快乐着。超负荷运作就是他们的常态，他们疲于应对大量涌入的患者，哪里有时间考虑如何改革？如果不是政府不断布置各种改革任务，他们根本不想动。

公立医院的粗放式管理导致了其效率低下，资源浪费，要让他们学习走精细化管理之路。要把公立医院从追逐利润的道路上拉回来，让其回归医疗本质，回归公益性。因此，作为公立医院的家长的政府相关部门总是在考虑如何给公立医院设计考核指标，试图通过绩效考核得到想要的结果。

但是，在大环境没有变，多方利益纠结不清，尚未能找到合适的突破口的情况下，公立医院的管理者们既不知道如何给自己动手术，也不敢动。于是，他们只好以应试的方式满足指标的要求。这对多年来一直在应试中成长的公立医院来说更加容易做到。实在满足不了，就让相关的统计数据灵活变通一下，上有政策，下有对策。

有的地方还发布了被医疗圈戏称为史上最严酷的指标。涵盖了病床使用率，平均住院日，双向转诊比例，病例组合指数（CMI指数），非计划再次入院率，药占比、耗材占比、检验占比、药械采购积分、国产药品采购比例、基本药物使用比例、门诊抗菌药物使用率，CT检查阳性率，MRI检查阳性率，医护比，床护比，护工服务患者数量，合格护工比例，投诉办复率等指标。对产生不合理住院费用，产生不合理处方，产生不合理药品使用，产生不合理高值耗材使用的，超权限开具处方等进行处罚。对数据信息监测、总费用控制、新增床位、新增设备、医疗文书书写、个人支付比例等重要指标进行考核监测问责。

以上列举的这些考核指标对公立医院而言并不陌生，只是各地政府对各项指标给予的考核权重不同，处罚力度不同而已。大家用的都是这些招数。姑且不论这些指标值的科学性、合理性、可操作性，政府一定要这么考，公立医院院长们就只能选择应对，满足指标要求。

院长们怎么办？把指标分摊下去。科主任们再分解指标给各个医生/医疗小组。医生们怎么办？只能应试，否则就要受到处罚。

在这里我以著名的、刚刚被取消的“药占比”指标为例，医生在开处方时不但要考虑诊疗需要，还要考虑如何满足管理指标要求。没有人知道医生开出的检查是为了满足临床需要，还是为了调整药占比值的需要。没有人知道医生开出的药品中有哪些是必须的，有哪些是用来调整药占比值的。因为医生要对得上分给自己的指标，高了自己要受罚，低了让同事痛恨，唯有做到刚好达标。

我曾经见过这样一个场景，其他医生都已经闲下来了，只有一位医生的诊室门口还有患者排着长长的队。原来这些患者都不是要看病的，是要开一种叫“波立维”的药。此药的价格会大幅拉高药占比值，故其他医生都不愿意给患者开这种药，只有那一位医生愿意，颇具自我牺牲精神。那这位医生是怎么解决自己的高药占比值问题呢？他是真的为了患者不在乎被扣罚奖金，还是其损失会另有“补偿”渠道，我也没有答案。

加入检查阳性率是不是就可以抑制医生多开检查的行为，同时避免医生为了降低药占值比而多开检查呢？理论上是可以的，但是实际可操作性不强。因为医疗行为总是要受到社会因素干扰的。如果遇上了交通事故、打架斗殴等引发的检查要求，因患者或家属的心理需要而引发的检查要求，为避免医疗纠纷而采取的避免医疗行为过错而不得不进行的检查等情况，医生若坚持不开检查必定引发医患矛盾，而开检查就无法满足指标的要求，医生该怎么办？

有些检查是必须的，有些检查是被必须的，有些检查确实是过度的，除了开医嘱的医生本人清楚，别人怎么鉴别？通过一个总体指标肯定是无法对个案进行鉴别的。

还有，当我们看到医院的门诊均次费用达标时也不要高兴得太早，很可能是门诊费用被拆解后呈现的结果，医生、患者多走一道工序而已。如果是在同一天内拆解还好一点，如果是医生为了逃避监管而给患者分拆到不同的日期，患者就更遭罪了。医生当然不敢告诉患者真实的原因，一定是告知患者这是“医学”需要，患者除了遵医嘱还能怎么样？于是，不但总费用没有降下来，还增加了时间成本、交通成本等。

为了完成指标医生们还发明了拆解住院、挂床、挑选患者、不按实际情况记录病情等各种办法。为了达标，医生们充分发挥了他们的聪明才智，不断与政府斗法，可谓道高一尺魔高一丈。医生们在信息系统的帮助下，经常会看着管理指标“修正”自己的医嘱。

背负了大量的考核指标之后，医生们的诊疗行为离患者的真实医疗需求必将更远。我们不禁要问：患者到底是到医院看病的，还是去充当考核指标的数据的？

2019年又有了一个患者满意度的指标。如果核心问题没有解决，医院为了让自己的满意度指标合格，又要“玩”我们患者了。最终很可能是所有医院的患者满意度都达标，满大街都是不满意的患者。医院可以把指标分解给医护人员，于是这帮干活的医护就一定是想尽一切办法让患者填写满意，不管是自愿的还是非自愿的。比如，有的会一边打针一边让患者填写满意度调查表，有的会给患者派小礼物让患者填满意等等，这都是我曾经目睹的，就不在此一一列举了，免得有教唆医护的嫌疑。

满意度是一个感性的指标。医生你能帮着我骗保，我就满意，否则我就写不满意。医生你能满足我要剖腹产的要求，我就满意，否则我就写不满意。医生你能按照我的需求给我输液，我就满意，否则我就写不满意。如果，患者只是对总体诊疗价格不满意，这个不满意又是给谁的呢？

总之，一定是你怎么考，我就怎么应对，最后被玩弄的就是患者。

用宏观指标直接干预个体行为，其结果只能是悲剧。怀着保护患者的美好愿望而设计大量的指标，企图通过指标来控制医生、医院的行为，最终受伤的还是患者。

下一期内容：

第二章 医改系列政策失效的原因分析（续）

2.3   为什么价格改革会遭到医患的吐槽 

2.4   为什么医保控费会屡战屡败

2.4.1 医保无力应对过度医疗与骗保 

2.4.2 支付制度改革举步维艰

2.5   为什么分级诊疗制度推进难

2.5.1 引导患者到基层就医难

2.5.2 多管齐下仍难解基层人才缺乏问题