导读：只要医生个体没有控费的内在动力，仅凭医保之力是难以有效控费的。

第二章 医改系列政策失效的原因分析（续）

2.3为什么价格改革会遭到医患的吐槽

以“腾笼换鸟”的方式价格调整，这是一项为了解决医疗服务价格严重偏离价值，解决以药品/耗材补医机制的好政策。设计的原意是既要保护医生的合法利益，又不损害患者利益，同时纠正医院的以药养医问题。

但是实操的结果却是让医院的收入大幅减少了，现阶段医院成为了这项政策的最严重的利益受损方。损失得不到合理的补偿，医院、医生只好自己想办法减损了。增加门诊接诊量，就是其中之一。于是，有患者就发出了这样的疑问：“为什么挂号费增加了，医生看病更马虎了？这是哪门子的医改！”从统计数据中，我们看到患者的总体负担是减轻的。可是到了具体某一位患者就完全没有感觉了，因为他只知道本次看病支付了多少费用，不可能知道政府的“腾笼换鸟”政策为自己节约了多少费用。而诊金增加了却是非常清楚的，迅速被医生打发出诊室的就医体验也是真实的。患者能感到满意吗？

为什么这项好政策会让医患双方均感到自己是利益受损者呢？原因在于没能把价格调整到位。而要调整到位就要给每一项服务收费定一个合理的价格。经济学告诉我们合理的价格是买卖双方在市场交易中自然形成的，合理不合理既不是政府说了算，也不是医方或患方说了算，是市场选择的结果。而在一个被公立医院垄断的市场中，政府相关部门想要合理定价是不可能的，因为没有合理的市场价格可供他们参照。要想给每一项服务收费定一个合理的价格，注定是一项无法完成的任务。

2.4为什么医保控费会屡战屡败

医保控费主要是针对过度医疗、骗保/套保等行为对医保基金的吞噬，是要守护医保基金的安全，而不是让医院给患者提供不足的服务。但是，弄不好就会事与愿违。

2.4.1医保无力应对过度医疗与骗保

尽管医保很努力，而且一直在完善其控费的法宝，如今还上线了智能审核系统。但是这些手段只能对付低水平的过度医疗与骗保/套保行为，根本对付不了高隐蔽性的过度医疗与骗保/套保行为。

即使是升级到了DRGs支付方式，也无法完全解决骗保/套保问题。因为把患者分到哪个分组是由医生掌控的，只要医生下决心骗保，基本能成功。把没有手术指症的患者记录成符合手术指症，早就是一种被医院（尤其是民营医院）熟练掌握的骗保/套保技术。要对付这类具有高度隐蔽性的过度医疗与骗保/套保行为，医保就必须派人现场一对一地监督医生的诊疗行为，而且这些监管人员还必须是比接诊医生水平更高的医生。显然，医保是无法承担如此高昂的监管成本的。

2.4.2支付制度改革举步维艰

全世界都在探索更好的支付制度，对其进行不断的完善、升级。其中，以DRGs较为受青睐，体现的是“总额预付结余留用”的精神。

在此，我以“总额预付结余留用”政策为例，说明仅依靠外力逼迫医院、医生控费的效果。

“总额预付结余留用”政策意在激励医院产生控费的内在动力。其逻辑是只要医院有了控费的意愿，就能管理好自己的医生，控制医生的过度医疗行为。但是，组织利益并不等于个体利益，有时甚至是冲突的。

医院可以把总额分拆给医生吗？

如果医院这样做，有了预算额度的医生们就会尽量不接收花费多才能解决问题的患者，都抢着接收容易产生结余的常见病、多发病患者；或者是眼看额度不够了，就减少收治患者数量，以保结余。从过度医疗变为医疗服务不足，走向另一个极端。

如果医院不把控费压力传递给医生，让他们顺其自然，医生们的行为就会一如既往。给更多更好的服务既符合医生的利益也符合患者的需求，两股力量结盟后医疗费用必定快速上升。超出预付的总额后医院怎么办？不给员工发放薪酬吗？不给供应商回款吗？向银行申请贷款吗？变卖医院设备或物业吗？都是不可能的，那就只能让政府埋单。

如果政府不埋单，那医院就会告知患者，“因为医保不给钱了，所以我们无法为医保患者提供医疗服务了，各位是自费还是到其他医院去？”患者必定会群情汹涌。对个体患者而言，我是按期缴纳保费的，凭什么轮到我需要医疗服务时，医保却不支付了？！

如果医保既不增加给付额又不允许医院拒收患者，那么医院、医生会不约而同地降低给患者的服务，以节省开支。最终倒霉的还是患者。

在信息被医院垄断，服务质量无法进行对比的情况下，“总额预付结余留用”政策不一定有利于患者，很可能出现年初过度医疗，年末服务不足的现象。

只要医生个体没有控费的内在动力，仅凭医保之力是难以有效控费的。如果继续让医院/医生与医保 “斗法”，其结果必定会让患者更加受伤。患者受伤后，医患矛盾就会更加严重，民众对医改就会更加不满意。

2.5为什么分级诊疗制度推进难

2.5.1引导患者到基层就医难

分级诊疗制度能否成功建立，以患者是否自觉自愿首诊到基层为重要标志。现在难就难在患者不愿意到基层就医。于是从中央到地方，各级政府都在千方百计引导患者到基层。

用经济手段引导患者到基层就医最为流行。省钱很好，可是诊疗质量与生命安全才是最重要的。虽然到大型公立医院就医要忍受拥挤、耗时、折腾，但是在大型公立医院得到的医疗技术服务的性价比还是远高于基层医疗机构。

面对政府下的诱饵，聪明的患者决定吃了诱饵不上钩，先到大型公立医院就医，然后到基层拿药。让相当一部分基层医疗机构沦为了廉价药店。

不想放弃门诊统筹政策优惠的患者就要多跑一趟，先到基层医疗机构报个到，然后“转”到大型公立医院就医。

图3-3是我在2017年的调研结果，我们选择居住在基层医疗机构附近的健康居民作为对照组，以他们的选择作为上限（最乐观状态）。健康居民对基层医疗机构的知晓度高，获取服务方便，受访时身体处于健康状态。结果显示这个群体愿意选择到基层医疗机构看病的比例也仅有22%。

患病居民是我们的实验组，居民不一定居住在基层医疗机构附近，目前正处于患病状态中，他们愿意选择到基层医疗机构看病的只有14%。

3‑3居民对基层医疗服务的真实需求调查

调研告诉我们，不能简单地从基层医疗机构接诊数量增加这个统计数据中，就得出居民已经接受到基层就医的结论。未经过结构化分析的统计数字不一定会告诉我们真实的情况。只有把各类数据分开统计，尤其是对首诊患者数量进行统计，才能知道基层医疗是否真正承担起了分级诊疗第一关的作用。

需要提醒的是该地区政府对基层医疗的投入高于广州市，基层医疗的服务水平与积极性并不比广州差，算是国内的优等生。但是，如此努力也只换来14%-22%的患者愿意到基层就医。

一句话：只要基层医疗无法满足患者的核心需求，企图利诱患者到基层就医是不会成功的，尤其是在经济发达的城市，反而让财政资金打了水漂。

2.5.2多管齐下仍难解基层人才缺乏问题

努力提升基层医疗的诊疗能力成为了解决问题的共识。于是政府加大财政投入力度，增加/提升基层医疗的设备配置，改善基层医疗的条件。实行收支两条线，给基层医生的经济收入兜底，让基层医生可以安心工作，努力提升诊疗水平。

这是以人性本善为出发点的设计，但是人性是经不起考验的。

政府兜底的结果却是事与愿违。让诊疗能力相对较强，被患者认可的好医生收入降低了，于是能干肯干的医生流失了。而诊疗能力不强、患者数量少的医生收入有保障了，他们逐渐失去了提升服务水平的动力。有的基层医生还巴不得患者都不来看病，直接把患者推到上一级医院去的行为时有发生。

这个实践证明：目前的社会发展水平尚不适合以政府包养医疗机构的方式解决看病贵、看病难问题。因为我们尚未能克服人类的弱点---懒惰与贪婪。

让专家下基层充实基层力量，吸引患者。如果专家提供的是不需要依赖医院医疗设备及相关辅助科室的服务，比如中医服务，那是可以的。否则专家接诊后也只能把患者带走，回到本院进行诊疗。

专家到基层接诊的目的到底是什么？难道专家在基层遇到的疑难病的概率会比本院高吗？要知道专家在医院也不是闲置资源，许多确有需要的患者在等着他们呢。专家下一次基层，到医院找他们看病的患者就少一次被接诊的机会，这其中有不少人还是大老远跑来的。

我认为在公共交通发达的大城市内，让专家下基层医疗接诊，是对专家资源的浪费。如果专家的粉丝跟着他们跑，追到基层医疗机构去找他们，那也只是让正好居住在某一个社区的患者少跑了路，让居住在其它社区的患者多跑路的游戏而已。只要专家一走，患者就跟着走了。

因此，得到专家支援的基层医疗机构的诊疗人次增加与分级诊疗的相关性值得进一步探讨。

高薪吸引医院医生下基层工作。现实却是没有多少医生自愿到基层工作。图3-4是我在2017年的调查。结果显示只要基层医疗不能排除以下这些不良影响因素，医生是不愿意到基层工作的。

在基层无法成长是最让医生们担心的事情，“基层一年，武功全废”是医生们的原话。他们不认为基层的高薪政策是可持续的，也许过不了多久政策就变了。在医生的眼中基层医疗工作杂事多、待遇低，既不被同行尊重，又得不到患者的尊重，发展前景不看好，还是留在医院比较保险。因此，他们对基层的高薪招聘不敢冒不动心。

3‑4影响医院医生到基层医疗工作的因素调查

下一期内容：

第二章 医改系列政策失效的原因分析（续）

2.5.3 垄断组织不是分级诊疗的答案 

2.5.4 分级诊疗制度难以建立的根源在于无序竞争

2.6   小结  

第三章   患者版医改方案：建立一套可控式有序竞争机制

3.1   方案的设计理念