导读：这个系统最大的特点是在医患匹配环节不受非医学因素的干扰，同时尊重患者的意愿。

第三章 患者版医改方案：建立一套可控式有序竞争机制（续）

3.1  设计理念

3.2具体操作流程

通过以患者需求为中心而设计的一条环环相扣、无缝对接的医疗服务链实现构想。如图4-3所示，患者不需要自己操心如何获得最佳的诊疗服务。

1.   正常状态：在居民身体处于正常状态时，邻居医生为其提供日常保健知识，提高其健康素养，减少其生病的机会。邻居医生不但了解居民的身体健康情况，还了解他们的生活环境，家庭情况。他们提供的是生物-心理-社会医学模式的服务。

2.   出现疾病：当居民感到身体略有不适时，将首先咨询自己的邻居医生，听取专业指导意见。

3.   需要简单的医疗服务：如邻居医生对接诊有把握，则在其工作室进行处理，让居民在家门口即可解决问题。

4.   需要专科诊疗服务：如果邻居医生认为自己处理不了，则通过系统为居民进行精准的医患匹配，并同时为居民预约好就医时间。当居民到医院就医时，邻居医生的角色既是居民的医疗服务代理人，也是专科医生的专业情报员。专科医生可以看到居民的健康档案，邻居医生所做的病情记录，及与疾病相关的其他信息，如生活习惯、职业、情绪等信息，让专科医生有更多的参考信息。就诊结束后，专科医生将开出两份医嘱，一份给患者，一份给患者的邻居医生。接下来，邻居医生将按照专科医生的医嘱跟进对患者的服务，直至一个诊疗周期结束（即患者康复或病情缓解）。一次完整的诊疗结束后，邻居医生将依据居民的康复状态如实填写诊疗效果，该信息将同步向接诊的专科医生、居民公开。

4‑3邻居医生全程管理与服务居民的流程

5.   需要专家诊疗服务或多学科联合服务：当遇到较为复杂的情况，首诊的专科医生难以判断或诊疗效果不佳时，邻居医生要提出把患者转介给相关的专家，要确保不会出现截留患者延误诊疗的情况发生。邻居医生也可以通过医患匹配系统为居民重新选择医生。如果居民所患疾病涉及多个系统，并且问题比较复杂，则邻居医生要为他联系合适的医院，预约多学科联合诊疗服务。

6.   康复状态：进入康复环节后，邻居医生将继续服务居民，直到居民完成这一个诊疗周期。邻居医生会督促居民遵从医嘱，记录其康复情况。全程给予居民安慰与帮助。

这个系统最大的特点是在医患匹配环节不受非医学因素的干扰，同时尊重患者的意愿。在自由竞争环节让市场发挥作用，同时又能确保疑难病、危重病患者的利益不因竞争而受到损害。关键是政府能有效监管市场，让竞争只发挥正面作用，有效压制其潜在的副作用。

第四章 实施患者版医改方案的可行性分析

4.1 能否实现从社区导入患者

居民愿意在身体不适时首先去找邻居医生，是可控式有序竞争机制实施的前提条件。现在，基层医疗最大的苦恼恰恰就是无法吸引患者到来。只有改变服务模式才能实现从社区导入患者。

4.1.1提供与需求匹配的服务

居民愿意接受邻居医生管理的前提条件，一定是邻居医生可以满足居民的需求。居民的需求是什么？

在试探居民对邻居医生的需求时，我假设了这样一个情景：你家附近住着一位基层小医生，你与他相熟，彼此关系不错，但是他的诊疗水平很一般，远不如大医院的医生。那么在遇到什么样的情况时，你还是会向他求助呢？共有7个选项，分别是：

1.   在身体感觉不适时，向他咨询一下该怎么办  

2.   上医院前，问问他应该挂哪个科的号 

3.   到大医院就诊后，请他鉴定一下医生开的检查项目、药品是否合适，哪些是多余的  

4.   到大医院就诊后，找他讨论一下病情，了解更多的注意事项

5.   购买或使用他人推荐的保健品前先咨询一下他的意见

6.   收到来自朋友圈、商家的各种健康宣教信息时，请他鉴别真伪

7.   当诊治期间病情加重时，请他帮忙判断一下是否与专科医生的诊治失误有关，请他给点建议

图5-1是我在2017年做的居民问卷调查结果。就诊前的咨询需求最高，这与我们的日常感受比较吻合。

一个人生病后未必会马上就往大医院跑，总会想：这是怎么回事了，我需要上医院治疗吗？如果确定要上医院，就会蹦出下一个问题：这应该看哪个专科？接着还要考虑选择哪家医院比较合适。

我们一直都忽视了居民的这个强烈的就医指引需要。生活中，人们总希望自己能够拥有一个医生朋友，可以咨询一下。而医生们却抱怨长期被熟人“打扰”，既痛恨又难以拒绝。医生们最担心的还是“隔山买牛”的风险，万一自己的指引出了问题，熟人并不会比陌生人更讲理。

5‑1居民对邻居医生的需求

调研结果告诉我们，现阶段患者虽然不信任基层小医生的诊疗水平，但是不等于不需要小医生提供的专业咨询服务。

这其实是我们的观念出了问题：让基层医生与医院专科医生“比武”，总以为只有打败专科医生，才能把患者留在基层。让专家到社区卫生服务中心坐诊就是这种思维的典型表现。这样做只能让基层医生输得更惨，患者更加不买账。

我们可以通过提供满足患者迫切需求的差异化服务而吸引患者。最不应该的是让基层医生与专科医生“比武”。因此，我们要重新设计基层医生的工作内容，让他们与患者做邻居、做朋友，做患者的医疗服务代理人。提供就诊前咨询服务，给患者帮助与安慰，指引患者找到合适的医生，免得他们病急乱投医。

4.1.2嵌入社区生活

除了提供的服务要能够满足患者的需求之外，服务的可及性、便捷性也是非常重要的。因此，邻居医生工作室要采用嵌入社区生活模式运作。

嵌入社区生活的3个特点：

1.   高密度布点。邻居医生工作室设在居民区内，一个工作室签约服务4500名居民。居民到工作室去一趟，就跟上街买个早点一样的便利。这样做才能吸引居民“一点小破事”都想去找邻居医生问一问。

2.   高社区属性。邻居医生工作室的医生与护士必须全部居住在所服务的居民区内，与社区居民经常接触，熟知、理解社区的生活、文化，人口构成与特点。工作室的服务时间从早上8点至晚上10点（午间休息2小时），全年无休。

3.   高信任度。工作室的医护人员与居民是邻居关系，熟人关系。其服务对象之间也是邻居关系，熟人关系。在这样一个真实的近距离的朋友圈内，欺骗与破坏信任行为的代价将会变得非常高。工作室的医护人员远比医院的医护人员更懂得患者的情感需求，具备提供生物-心理-社会医学模式服务的基础条件。

提供的服务要能够满足居民需求，采用嵌入社区生活模式运作，签约后居民可免费获取工作室的基本服务。预期这样的服务可以让居民乐意接受邻居医生的管理，从而能成功从社区导入患者。

4.2财政能否负担

这回居民是乐意了，但是财政负担得起吗？我的设计是要在不增加财政支出的情况下，就把邻居医生工作室建起来。

采用最小单元模式运作，可让工作室的成本降至最低。以下为一间邻居医生工作室的配置：

1.   一套2-3居室的普通民居（约60-100平方米左右）。

2.   一名全科医生与一名护士组成一个小组，三个小组成立一间工作室。

3.   只配置最基本的医疗设备，具有便携、可移动的特点。

4.   总部临床药师远程审方，提供用药安全咨询服务。

5.   不设药房，所需药品由居民到附近药店自提/购买，或选择物流配送至家中。

6.   检验项目送第三方，检查项目委托第三方。

7.   不设收费员，居民通过刷卡/手机支付，或由附近便利店代收现金。

按照上述的设计，工作室的费用支出主要是工作室租金、医护住房租金、医护薪酬、基本设备购置与维护、管理费等。假设在广州构建邻居医生工作室，我们按照广州的消费水平测算成本。

1.   工作室租用普通民宅，预算工作室租金：6万/年。

2.   工作室为每人租一套房子。预算房租：21.6万/年（按照每人每月3000元房租计算）。医护人员把家安在所服务的社区内，是邻居医生的重要特征。

3.   预算医生年薪90万，每人30万；护士年薪30万，每人10万。

4.   预估其它运营费用，包括设备购置与维护、管理费、医护人员培训支出等约：32.4万。

按照上述预算，一个邻居医生工作室一年的运营费用共计为180万。按照一个工作室服务4500名居民，每名签约居民年收费400元计算，一个工作室一年收入180万元。

政府要支付的这400元/人的资金从哪里来？可以从城职/城居医保门诊统筹资金中拨一部分过来，优先用于支付邻居医生工作室的服务。这样政府既能够有效管理居民健康而又不必增加财政负担。详情参看本提案5.3改革医保门诊统筹。

下一期内容：

第四章 实施患者版医改方案的可行性分析（续）

4.3   邻居医生数量缺口能否解决

4.3.1 巧用新生力量 

4.3.2 工作条件与新生代的需求吻合 

4.4   医患匹配系统是否可信