导读：设立配套的激励机制，让人才培养、经验分享、知识共享不会因市场竞争而受到影响。

第五章  实施患者版医改方案需要的配套政策/措施

为了让可控式有序竞争机制能够实施到位，还是需要政府出台一些新的政策/措施给予支持。

5.1改革专家门诊服务

患者之所以一定要挂专家号，无非是因为这两种情况：一种是对普通医生的诊疗结果不满意，希望专家能解决；另一种是为安全起见，不管什么情况都去挂专家号。其实，患者挂专家号是手段，不是目的。及时把病治好，不要有延误才是患者的目的。

因此，只要能满足患者需求，不一定非要给患者提供专家服务。

邻居医生工作室已经可以做到把患者交到合适的医生手上，接下来我们就可以对专家资源的使用进行改革。建议政府出台配套措施：取消专家门诊，只开设教学门诊。

各家医院确定专家名单。专家只接诊经过本学科专业的医生接诊后转诊上来的患者，他们的门诊是教学门诊。凡是选择到教学门诊就医的患者必须接受教学门诊的条件，即经实习/进修/低级别医生接诊后，才能进入专家接诊环节。专家会一边接诊，一边为其学生讲解，患者有义务配合。医师协会将出台教学门诊的行为规范，保障配合教学的患者的安全与权益。

这就是要杜绝专家的时间被常见病、多发病占用。把专家的时间用在教学、会诊、诊治疑难病、危重病上。教学门诊可以在完成病房的工作后进行，让专家自行安排。但是不是随意安排，要定时定量，采用预约制。

所有患者都是要经过邻居医生或专科医生的申请，被接受后，才能预约教学门诊。一旦接受了患者，专家就必须有始有终地提供服务，直至患者可以转到下级医生跟进，才可以停止继续给患者预约该门诊。

而我们现在是好不容易抢到了一次专家号，复诊就不一定能够挂上了。有时能够求专家要一个加号还算幸运，有时候要加号的患者太多了，专家也爱莫能助。这种情况下，到底没来复诊的患者是已经解决问题了不需要再来了，还是因挂不上号而被动流失了，或是自己第一次接诊时没能正确判断病情而导致患者流失了？专家根本就得不到正确的反馈信息，这对专家自身的医学水平提升不利，对患者也不利。患者需要一直为挂号的事而焦虑、苦恼，你怎敢说他们看病不难？

所以，新的游戏规则应该是只要患者能够挂上一次号，专家就要让他们得到完整的诊疗服务。

如果专家资源无法满足患者的实际需求，医患匹配就很难了。这就是为什么试点探索阶段一定要选择优质医疗资源充足的地区，避免在优质医疗资源绝对短缺的地区试点。目前，一线大城市的优质医疗资源并不只是供应给本地患者，还与本省、及周边省份的患者共享。这些城市的医疗资源完全可以支持我们进行精准的医患匹配，保证能把合适的患者交到合适的医生手上。只要是患者的病情所需，我们肯定能够保障其获得所需的专家服务，只有这样广大市民才会真正信任我们的医患匹配系统。为了保障我们的供给力，政府必须规范大家的就医行为，谁也不可以乱占专家资源，必须有序就医。

按此思路同步改革住院服务，精准匹配医患，可高效使用所有的医疗资源。

5.2用好市场竞争这把双刃剑

市场竞争是一把双刃剑，用得好可以造福社会，用不好则祸国殃民。中国有句老话“教会徒弟，饿死师父”，究其原因是师徒之间竞争市场。中医就是其中一个典型的例子。中医是人类医学的瑰宝，为什么就是发展不起来，而且逐渐衰落？既有中医教育的原因，中药材质量的原因，中医服务收费的原因，西医技术发展快的原因，还有一个被世人所忽视的重要原因，就是保守。即使是在今天，一些名中医授徒时依然会留一手。所以患者总觉得“姜还是老的辣”，老师依旧一号难求，弟子依旧火候未到。不为良相，便为良医，可知中医对人的智商要求之高。教都不一定能领悟，更何况还留着诀窍不授。再这样下去，中医就会一代不如一代，不凋零才怪。

一位中医生告诉我说，他看到老师在临床诊疗中采用的方法与其发表的文章不一样，感到疑惑不解，后来才得知很少有人会真的把诀窍都写出来，论文只是升职称用的，让大家看个热闹就够了。

有一位很受患者追捧的中医医生曾这样对我说过：“我也是花了多年时间才悟出来的，凭什么无私教授给他人，若我无私了，别人也会对我无私吗？”我们不能批评他的私心，他的领悟也是属于他的知识产权。但是，作为患者，我们希望所有医生都无私分享经验，共同提升诊疗效果。要知道医生的很多经验都是用患者的痛苦与生命换来的，既然前面已经有不幸的人为医学献身了，就不应该让后面的人在同一个问题上再度献身了。在这个问题上，医患的利益冲突了。

因此，我们必须要有好的游戏规则，让医患的利益一致，让师徒之间无需竞争，让医生分享经验的收益远高于保守的收益。

5.2.1分重量级竞赛

在新系统里，专家不再参与常见病、多发病领域的市场竞争。也就是说，只要初步判定为某个专科领域的常见病、多发病，系统进行医患匹配时只会在非专家库中寻找医生名单。

如果经过专科医生接诊，判定要转介给某一类型的专家。这时系统将在特定专家库里进行医患匹配。

常见病、多发病的诊疗技术成熟、诊疗流程可以标准化、诊疗效果可评价。普通医生与专家的诊疗结果可做到无差别，各级别医疗机构可以在技术层面做到同质化。因此，无需动用专家资源。就让普通医生/医院充分竞争市场。

对于疑难病、危重症病，其诊疗流程难以标准化、技术掌握在少数医生手上、需要多个学科协同，对医疗机构的综合诊疗水平要求高，其诊疗效果具有较高的不确定性。这类情况要按患者的医学需求配置资源，优质医疗资源要留给他们用。专家之间要进行的是更高水平的技术竞赛，是医学成就的竞赛，而不是接诊患者数量或营业金额的竞赛。

这是分级诊疗的核心价值所在。

5.2.2政府承担医疗人才的培育成本

医患匹配系统是分重量级的竞赛。既然是竞赛，那就不要指望竞争对手之间自愿无私分享经验。因此，我们必须要设立配套的激励机制，让人才培养、经验分享、知识共享不会因竞争而受到影响。

政府鼓励社会力量办医，但是资本拥有的只是资本，他们并没有增加优质医疗资源供给的能力，只不过是挖了公立医院的人才而已。优质医疗人才的供给总量并没有增加，只是流向了社会力量办医，在患者争夺医疗资源的游戏中，让更多的富人占据优势。

大城市不断派专家支援落后地区，但是大城市的扩张的公立医院、社会力量办医又不断用高薪从落后地区挖走人才。

折腾了一圈，我们得到了不想要的结果，想要的结果结不出果。

市场竞争之下，大家都不愿意花自己的成本来培育人才，都想挖别人的，都想拿来就用。因此，这个责任只能由政府承担，其实就是全体纳税人埋单。

目前国家把一批在医教研领域处于塔尖位置的公立医院划出来，重点投入建设，这个思路是非常正确的。建议政府按照数量、质量，向其购买教学、科研成果，成为他们主要的收入来源，而不是进入名单了就可以直接拿到政府的资金了。让这些医院承担为全社会输送医疗人才的责任，要求其提供高水平同质化的医疗人才。

有输送医疗人才责任的医院则要让专家之间比拼带教水平，而不是师徒之间竞争患者。要激励专家们倾囊相授，努力培养接班人。让培养医学接班人的质量、数量与专家的个人收益挂钩，并成为其主要的收入来源。只有这样，才会源源不断地有优秀的医疗人才流入市场。做增量才有意义！而现在是你挖我的，我又挖你的，看病难问题绝对解决不了。

我假设了这样一个模式，仅供政府相关部门参考。

医生想进修学习，首先是自己选择进修单位，获得对方录取后，就向政府申请学费与生活费补助。政府把学费直接划拨到其进修单位，生活费按月发放给医生本人。医生学习结束后，他必须在公立医院系统服务一定的时间，服务期间其成绩要达标。服务成绩与时间就折算成还贷金额了，期满就算还清了。所以，只要他在学习完成后能够到公立系统服务，做一名合格的医生，他其实是不需要真正还贷的。如果他转行了，或者他不在公立系统上服务，他就要还贷。如果他选择一半的时间在公立系统服务，一半的时间在私立系统服务，那也是可以的，只是他的还贷期更长而已。

这样，教学医院就有一部分收入是来自教学的了。教学水平就要过硬了，医生们是贷款来学习的，你不让他们学到真本领，将来他们怎么依靠服务成绩来还贷？如果教学水平不行，谁还会选择来你这里学习？

只有让要进修学习的小医生成为教学医院的客户，教学医院的教学水平才会真正提高。

预期的结果是：教学医院的老师会谨慎选择学生，用心带教，盼望自己的学生将来有一个好的服务成绩，这是他们自己的教学成绩单的数据来源。要学习的医生会仔细选择医院与老师，将来要靠服务成绩单来还贷，学到真本领才能立足于市场，才能被患者认可，必然有努力学习的内在动力。这样老师受益、学习的医生受益，而患者则成为最大的受益者。

同样是政府投入，可以用直接拨款给医院，再设计指标考核医院的方式，也可以选择这种让市场来帮助政府给钱医院的方式，哪一种对患者更有利呢？有时候政府怎么给钱公立医院，比给多少钱公立医院更加重要。

下一期内容：

第五章 患者版医改方案需要的配套政策/措施（续）

5.2.3  激励首创者分享临床技术成果/经验

5.3    让公立医院实至名归

5.4  改革医保门诊统筹  

5.5  保护个人的体检选择权