导读：教学、科研都应该是政府埋单，只是政府应该让市场来帮助其鉴别质量与价值，让市场来为其计算应该给多少。

第五章   患者版医改方案需要的配套政策/措施（续）

5.2.3   激励首创者分享临床技术成果/经验 

政府要大力鼓励医学科研成果转化临床，奖励资金应来自政府，评价则应来自于真实的临床应用。

在能够有效防范道德风险的前提下，也要鼓励医院与企业合作，把医学科研成果转化成为有价值的医学产品，让患者及时享受到医学的发展成果。

将来无论公私，所有的医疗机构都在同一个舞台上有序、自由、公平竞争。谁来承担医学科研的成本？只能让政府来埋单，也就是社会共享的成果让社会来埋单。教学、科研都应该是政府埋单，只是政府要让市场来帮助其鉴别质量与价值，让市场来为其计算应该给多少。绝对不能让政府的某个部门或某个人来决定给谁、给多少，否则很容易造成不公与腐败，很容易让有决定权的那个部门或人成为悲剧，这是有前车之鉴的。

鼓励个人/团队向社会公开其创新/祖传的诊疗方法、技术、配方等。但凡得到临床证实，并被广泛使用的，无论是医疗还是护理方面的，政府都将按照其对社会的贡献大小给予奖励。算是社会向发明者购买了其专利。让藏着掖着技术所得到的利益远不如公开技术所能获得的利益多，况且只要有人比你先一步公开，那你藏着掖着的东西就失去价值了。这就将激励大家都愿意公开经验技术，让我们的医学进步更快，让患者群体受益。

政府还要奖励服务性价比最优者，鼓励其分享经验。每年组织相关的专家按照专科分类对服务性价比最优的前10%进行分析、总结，愿意把自己的经验拿出来分享的，政府额外给予奖励。

以上建议是方向性的，具体实施细则一定要仔细设计，不断完善。

5.3 重新定义公立医院

公立医院的定义是什么？认定一家医院属于公立性质有什么标准？坦率地说，我一直都没能搞清楚这个问题。如果医院的那块地是政府划拨的，医院建设与运营的资金都是医院自己解决的，政府每年对这家医院的投入仅占医院营收的5%左右，这家医院到底能不能算是公立医院？含乳饮料也会含有一点点的蛋白质，但是含量不达标就不能说自己是牛奶。

有5%的投入也还算好的了，有的地方政府对当地公立医院的投入更低。

我们不能把政府对医疗卫生事业的投入仅仅理解为对公立医院的投入，投入到公立医院只是其中的一种方式。但是作为一个发展中国家，政府受到资源的约束，心里很重视，但是钱包往往不给力。政府就像一位家长，有那么多个孩子要养，国防、基建、教育、医疗、环保、农业、科技等，哪一个孩子都要养活、都不能舍弃，孩子们都哭诉吃不饱，怎么办？只能大家都饿着肚子长大，寄望未来生活条件改善后，让大家不再挨饿。

所以，现阶段请不要再鼓吹全民免费医疗了，这是做不到的事情。不如理性一点，把目标定为看病不难，看病总体负担可承受更有意义。

我的构想是在可控式有序竞争机制之下，公立医院与私立医院的区别只是患者需要支付的总体费用有所不同而已。

那时候医生是自由执业的，每一名医生都有自己的行医成绩单，医生们比拼诊疗质量，比拼服务的性价比，所以他们不会因为患者有钱就给患者过度医疗，或故意采用不经济的诊疗手段。因此，在核心医疗服务的品质与费用方面公私之间应该是相近的，差异主要在非核心医疗服务方面。

目前对公立医院而言比较实际的做法是：建设靠政府，吃饭靠服务。

也就是说如果一家医院的土地是政府划拨的，盖楼房的钱是政府给的，部分大型高值医疗设备也是政府出资购买的，那么这家医院就是公立医院了。

私立医院则全部都需要投资方自掏腰包。

这时，同样一个医疗服务项目，公立医院的收费就会比私立医院便宜。便宜多少呢？假设一个医疗服务项目的总体费用是1000元，其中100元是医院建设成本的分摊，200元是大型设备折旧，700元是医疗项目的人力成本、耗材与运营费用。公立医院就不再收100元的医院建设成本，与200元的大型设备折旧费了，因为这是政府投入的。患者只需要支付那700元的医疗项目人力成本、耗材与运营费用。假设这时医保分担500元，那么患者个人只需承担200元。

如果患者选择到一家有医保支付的私立医院接受服务，那么他就要自己支付那100元的医院建设成本与200元的设备折旧费，个人总体支出是500元。如果他选择没有医保支付的私立医院就医，那他就支出就是1000元。

所以未来公立医院与私立医院就是这个差别，不是核心医疗服务品质的差别。

而在医疗项目的人力成本、耗材、药品与运营成本方面，无论是公立还是私立，大家都是公平地在市场上向医护人员购买劳动，向商家购买药品、耗材等产品。所以这部分成本应该是差距不大，有可比性的。

患者会怎么选？普通患者肯定是首选到公立医院就医，同样的服务项目个人可以少支付一部分费用呀。当选择的人多了，等候的时间就会变长了。这时，一些支付能力较强的患者就会选择到私立医院就医了，因为核心医疗服务品质是一样的，就是不占政府的“便宜”而已。

公立医院的建设就应该像连锁快捷酒店一样，讲究经济实惠，核心服务有保障，只不过是没有富丽堂皇的大堂，不提供游泳池、健身房、酒吧等更多享受性的服务而已。

私立医院便可增加个性化服务，吸引有支付能力、有更多的享受性需求的患者。

这时就会有人偏爱公立医院，有人偏爱私立医院，政府能够让不同支付能力、不同需求的患者都得到满足，老百姓不就没有意见了吗？政府不就不为难了吗？

老百姓只要看病不贵、看病不难就好，并不是一定要全民免费医疗。等到国家有足够的能力提供全民免费医疗时，我们也很乐意接受。

所以，现阶段不宜把公立医院定义为公益性医院，因为公益就意味着是免费赠送的，不应该收取任何费用。给公立医院戴上一顶名不符实的公益性医院帽子，害得公立医院天天被公众质问其公益性何在，医护人员医德何在，这是在制造社会矛盾。

公立医院的定义应该是政府投资建设的，患者可以不用缴纳医院建设费的医院。

特别说明，医院建设一定不可以什么搞交钥匙工程，因为医院建筑不同于普通建筑，建设医院不但需要医学与建筑学进行有机结合，还要充分考虑其服务对象的需求，政府部门不可能比医院更清楚其学科发展的需要，更清楚其服务流程的需要，所以交钥匙工程的医院往往是中看不中用，造成医院的实际运营成本高，后期改建成本高，甚至无法改造制约了医院未来的学科发展。

如果交钥匙工程的目的只是为了防止院长腐败，那么现在只是把院长腐败的机会让给了另一个人而已。防腐要靠制度，而不是不让医院管理者参与医院的建设。政府的正确动作是投入建设资金，建立一套良好的防腐体系，然后把建设任务交给医院管理层。

5.4 让公立医院自由健康成长

如果实施可控式有序竞争机制，政府一定要承担公立医院退休职工的费用，让公立医院能够公平参与市场竞争，不能让老牌公立医院背着历史的包袱去赛跑。

卫健委必须转变角色，从一名过度干预孩子学习的家长，转变为一名公正无私的裁判。卫健委应致力于建立合理的游戏规则，维护游戏过程的公平性，而不是直接干预公立医院的内部管理。

比如，规定门诊大厅的电子显示屏必须用于滚动显示医院的收费价格，就是过度干预。患者刚进入医院时最需要得到的是就医指引，那个显示屏的最佳用途就是指引患者。结果卫计委要求用于公示价格，医院就没有了指引患者就医的工具。对于刚到医院的患者，谁有兴趣了解医院的各项收费价格呢，还没有开始挂号谁知道要支付什么药的费用呢？即使拿到医生处方了，谁还会有那个闲情站在门诊大厅不走，把医院的药品价格一一记下来，核对一下医院有没有乱收费？信息化时代，医院真要多收费直接给患者增加诊疗项目就好了，有没有实际发生患者哪里清楚，还犯得着在收费环节搞小动作？

比如，让患者与医院签署拒给红包的协议，就是无事生非。患者本来就对诊疗有焦虑不安感，办住院手续不但要签知情同意书，还要同时签署拒给红包协议。站在患者的角度想想吧，很多人心里就一直在猜这是啥意思，是在暗示要给医护人员红包吗？中国人喜欢使用暗喻，这是我们的本土文化，有人理解为是要给红包的信号一点都不奇怪。其实要收红包的、要给红包的才不去理会那个协议呢，那个协议只是徒增不愿给红包的患者的心理负担，及对医护人员的不信任感。

公立医院的上级主管部门一直都想保护患者，这是他们的真实意图。但是结果却让人很无奈！

政府部门一定要转变思维习惯，摆脱计划经济时代的惯性---从头管到脚，一切包办。公立医院是自己的亲儿子，私立医院是不受待见的私生子，患者不满意这个亲儿子，老爹就不断收拾这个熊孩子，不断给他上枷锁。弄得亲儿子满身都是枷锁与镣铐，根本无法与私生子竞争，于是就给私生子设玻璃门，弄得没有一个孩子能够健康成长。

政府一定要去掉拷在公立医院身上的各种枷锁与镣铐，拆掉阻挡私立医院发展的玻璃门，让他们都自由施展才华，自由竞技，健康成长。政府要做的是让竞争有序、公平、自由。

下一期内容：

5.5  改革医保门诊统筹

5.6  保护个人的体检选择权