续上篇

太和医院健康管理贯穿门诊、住院、院外各环节

       门诊:包括″一病两方 患者俱乐部 义诊咨询及专病门诊. ″一病两方 是指患者就诊时医生同时开具药物处方和健康教育处方。专病门诊为医院开设的92个以疾病危险因素评估和行为干预为核心的专病健康咨询门诊。

      住院:患者入院当天 主管护师 管床医师会对其进行健康评估。住院期间可享受″五师查房。;除医师 护师常规查房外 组织心理咨询师 药师 营养师查房。各临床科室定期为住院患者开展疾病专题健康讲座。神经内科等17个病区编排各种康复操 组织患者进行康复操演练。心内科等科室建设有病区健康步道。部分科室开展健康小广播活动 进行健康提醒和知识普及。各科室成立护理健康教育质量控制小组 将慢性病患者健康教育评估纳入日常检查工作。

        院外:成立专职院后随访中心——问道随访中心.每天对10佘种慢病患者

进行电话随访。每年随访出院患者8万人次以上.

十堰市太和医院在门诊、 住院、 出院等各环节进行健康知识传播和健康行为干预

慢病管理成效初显

       对慢病进行有效防控是推进”大健康” 战略的必选项。多年来，太和医院持续发力糖尿病、脑卒中等慢 性疾病管理，形成了特色鲜明的管理体系。

太和医院的一大特点是大力借助学科力量推进健康管理。

       医院在很早就组建了十堰地区规模最大，最早开展集糖尿病临床诊疗、 预防 、科研、教学为一体的糖尿 病中心，开展”门诊—住院－居家三位一体”的糖尿病 信息化管理模式。门诊通过建立糖尿病患者电子健康档案，注重糖尿病的早诊早治；住院通过太和优护宣教平台、 H5健康教育处方、皿糖信息化管理系统等手段，规范糖尿病的管理过程；居家通过爱生患者随访平台、 微信交流群、 公众号等方式，实现对患者病情的动态了解和实时指导。

      管理模式的落地有赖于管理队伍的建设。太和医 院组建了糖尿病三级管理团队：一级团队是糖尿病健康管理的核心力晕，由管床医生、管床护士组成；二级管理团队为糖尿病健康管理拓展团队，主要由门诊糖尿病专科医生、 专科护士组成，负责为一级管理团队提供技术指导和咨询，完善糖尿病患者健康档案，同时开展社区糖尿病高危人群筛查；三级管理团队为糖尿病多学科管理团队，由糖尿病医疗专家、护理专家牵头，营养师、 康复理疗师、 心理咨询师、血糖信息化 平台工程师共同组成，完成重症糖尿病及并发症患者 的管理。

      太和医院还将内分泌科、中医科、 营养科、 妇产中心、心理卫生中心、 神经外科、普外科7个诊室集中到相同楼层同一诊区，成立国家标准化代谢性疾病管理 中心。该中心打通线上线下就诊平台，集疾病诊疗、 快速检测 、 数据分析和患者宣教于一体，为糖尿病 、 肥胖、骨质疏松等代谢疾病患者提供一站式服务。

       医院集中院内优势资源组建由糖尿病专科医生 、专科护士 、足病治疗师主导，相关科室协作的糖尿病 足MDT管理团队，对“糖尿病足＂患者进行高中低、危足分层管理。

      为保证糖尿病患者血糖同质化管理，医院引进血糖信息化管理系统，由糖尿病中心牵头，搭建院内糖尿 病患者血糖管理预警监测平台。目前，该平台已覆盖太和医院所有临床科室，对住院期间的异常血糖由糖尿 病管理小组进行干预，实现了院内血糖管理的同质化。

      在脑血管病防治方面，太和医院同样做了大量 工作。作为国家脑卒中筛查与防治基地，相关科室组织人员完成脑卒中筛查3万余例，为基层医疗机构进行免费颈动脉超声筛查工作，共完成颈动脉彩超4000例。医院还与十堰市急救中心签订急性脑血管病救治 绿色通道协议，打造l小时溶栓圈，让真正需要救治的 患者得到本地最好的治疗。2017年太和医院荣获国家高级卒中中心单位，鄂西北地区仅此一家。

创新工作永无止境

     健康管理部成立后开展了—系列富有成效的工作，其中一项是创新性地开展家庭保健服务项目。

十堰市太和医院将与加拿大健康管理中心在数字化健康管理模式创新等方面开展合作

       如方孝梅所言,很多慢`性疾病是由不良生活方式引起的,高血压、糖尿病、脑卒中等无不如此。太和医院试图通过循证的方式,探索其中的关系和规律,因此,医院针对社会精英人群推出了家庭保健服务项目。为什么针对精英人群,方孝梅解释,社会精英在经济上没有压力,个人综合素质较高,依从性比较强。由于是针对一个家庭5口人(父母+年轻夫妻+孩子)的保健方案,加人以后,医院首先会对家庭成员进行全身状况评估,建立电子健康档案。除血压、血糖、血脂等常规项目外,主要是采取“私人定制”方式,开展个性化健康体检。针对老年人,除作好常规性及个性化健康体检外,还专门编制了影响老年人健康的风险度评估量表,对老人运动量及日常饮食行为等进行生活方式干预。针对年轻夫妻,除做好常规项目个性化体检外,更多注重其情绪管理。年轻夫妻可能因为工作压力大等因素出现情绪不稳定、抑郁等情况,医院心理卫生中心可为其提供心理方面的指导。年轻人生活方式、膳食、身体状况等会影响到孩子,因此会得到密切关注。如孕期肥胖可能对胎儿造成影响,孩子出生后,医院会特别关注孩子的营养状况。

       家庭保健服务项目2017年刚刚起步,还是一项探索性的工作,因此只在一定范围内试点,目前共签约”户家庭,为100佘人提供健康监测系列服务。通过探索,医院可了解到客户的新需求,为今后更好地开展工作奠定基础。“他们是我们种下的种子,通过我们的工作,可以让他们影响身边更多人。”方孝梅说,全民健康素养的提高不可能一蹴而就,要有人引领。今年以来,针对健康管理,太和医院还开展了“院企合作”模式,由医院和企业合作建立健康教育示范点,对职工进行定期的健康教育,对其体检报告进行数据分析,然后给予具体的指导。通过“院企合作”以点带面的形式,提升企业员工健康素养,为实现健康中国播撒“火种”,以实现星星之火可以燎原之势。近期医院又通过“院校合作”模式,在广大(中小学、大学)学生人群中进行健康管理理念的传播,期望既能为青少年传播健康理念,又能达到为医院培养“未来客户”“忠诚客户”的双重效果。随着健康管理工作不断深人,太和医院影响力越来越大,与健康管理相关的合作越来越多。⒛16年1l月,太和医院与中国医院协会疾病与健康管理专业委员会签订共建协议,共同把该院建设成“全民健康管理示范医院”。在该项目推动下,医院举办了四期健康管理师和疾病管理师培训,累计培养300多个健康管理师。⒛17年12月,太和医院与加拿大健康管理中心签约,双方将在医院健康管理中心系统解决方案及数字化健康管理模式创新、移动健康管理模型构建与健康服务包定制方面进行深人合作。方孝梅透露,下一步医院将引进国外成熟的经验,建立一套完善的健康管理体系和标准化的健康管理基地,同时,积极争取政府和社会力量支持,营造全社会支持和参与健康管理的良好氛围。

载于《中国医院院长》杂志2018年第11期第78-82页。

编者按：十堰太和医院的全面绩效管理与运管部建设均由惠宏医疗管理集团首席专家傅天明教授主导开展。

傅天明教授在太和医院进行绩效管理宣讲与辅导