编者按：文章转自“漫品漫记”大庆龙南医院毛慧玲副院长的原创文章。2019年4月18日，惠宏医疗管理集团首席专家傅天明教授为大庆龙南医院全院中层干部讲授“学科发展规划与经营管理体系搭建”专题培训。毛院长集傅教授和她本人医院管理实践经验，整理撰写了这篇非常专业的医管文章。借此机会与医疗领域的专业人士共同分享，提供参考！

【名家介绍】

傅天明老师：台湾中国医药大学医务管理研究所医务管理硕士，现任惠宏医疗管理集团首席专家兼副董事长，北京艾德蒙医院管理咨询有限公司总经理，弘慈医院管理学院首席经营管理专家。

曾任台湾财团法人长庚纪念医院等多家医院高阶主管。在台服务26年间，参与长庚纪念医院管理变革的全过程，首创电脑语音挂号、电脑自动排床作业，引进专科护理师及临床药师制度，将RBRVS运用在医师绩效等多项管理创新。2004年起在大陆从事医院管理咨询，首次将RBRVS及专科经理制度落地大陆医院，并相继为四川大学华西医院、昆明甘美国际医院、武汉大学中南医院、十堰太和医院等筹建运营管理部。

【核心访谈】

4月18日上午，核心访谈团队由医院领导班子及相关职能部门正职组成，大家带着问题边学习，边交流，边提问，傅天明老师在了解医院基本运营管理情况后，结合台湾长庚医院、四川大学华西医院等两岸运营管理经验，予以一对一针对性的辅导和答疑，同时完成了为大庆龙南医院“量身定制”的《学科发展规划与经营管理体系搭建》培训内容。将傅老师辅导要义节选供日后运维参考（已做脱敏删减）……

【课程设计】

能请到傅天明老师亲临大庆龙南医院指导并授课是很难得的机会，如何把握好这次机会，管理团队带着实践中困惑着实做了一番功课。《科主任角色认知》、《管理者要素和能力》、《科室医疗管理如何进行》《医疗科室财务管理价值》《科室绩效经营管理》……面对众多选择，我们提出是否在当前中国医改新形式下，结合“现代医院管理制度”、“三级公立医院绩效考核”、“成本管理年”主题工作，打造符合医院自身发展实际需求的课程——于是，在深度沟通后便有了这次课程——《科室学科发展规划与经营管理体系搭建》。

下午的培训进行了三个半小时，逻辑缜密、内容丰富、信息充沛，笔者根据笔记、讲义和理解整理了五方面重点内容：医改影响、科室学科建设、科室绩效管理、科室成本管理、科室质量管理，一起漫品漫记……

【医改影响】

2019年中国医改走过十年历程，对于公立医院来说，内外部环境发生了巨大的变化。从“改变环境”维度来看，医师多点执业、医院分级诊疗、鼓励社会办医、人事制度改革；从“控制费用”维度来看，药品零差价、临床路径、控管医疗费用、DRGS付费制度。DRGS的实施必将规范诊疗行为、优化医疗流程、提高工作效率、降低变动成本。影响一个医院未来发展和核心竞争力的三个字母CMI（Case  Mix  Index）再一次“唤醒”座中听者。

 归纳一下新环境下中国公立医院面对的新挑战，一是医疗费用增长受限、二是药品耗材平进平出零加成、三是人力资源成本上涨、四是三级公立医院绩效考核指标越来越具体、五是医院效益越来越少、六是地域性人才虹吸效应导致人才流失。然而，“Life will find its way”车到山前，必有路！

【科室学科建设】

首先，一个学科建设发展目标要基于市场分析，如何做好学科市场分析？要根据专科属性做好区域规模分析，根据疾病谱做好病种分析，根据患者类型做好就医行为模式分析，根据消费类型做好医保支付模式分析，否则定出来的学科方向和发展目标也是无源之水，无本之木。

其次，做完学科市场分析，如何确定一个科室的目标？其实在工作中这是大家比较关注比较困惑的。个人认为一个学科的目标设定需要系统思维，傅老师在讲义中也给出了多维度的要素：一是医疗技术维度，重点开展哪项关键技术核心技术，发展哪几个亚专业；二是人才培养维度，在哪些领域或专项上培养几个人，培养计划要指向明确，做到“院有优势、科有特色、人有专长”；三是运行管理维度，做好病种结构分析和收入结构分析，对标业务指标和质控指标，弄清“上线”、“下线”和“禁区”，更要对重点运营指标心里有数，防止“跑错”、“跑偏”，也防止“满场踢球不进球”；四是学术地位维度，前面做好了，实力自然成长、成熟。五是时间维度，要做好近期、中期、远期的规划，规划有了，剩下的就一个字：“干”。

【科室绩效管理】

在医院成长的过程中，不同发展阶段经营策略不同，绩效导向不同，激励目标不同。绩效考核前提是有没有能力做，有没有机会做，会不会做？做得好不好？通过绩效考核这个“指挥棒”实现由“不想做”变成“想做”，由“不会做”变成“会做”，由“会做”变成“做好”。

医院经营策略想达到什么目的，那就激励什么，前提是知道想干什么，明确激励目的；接下来，就得任务分解，分解目标，抓重点项目来激励，比方说，2019年《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作意见》中明确了四大指标体系55项三级考核指标，国家考核医院，医院就得考核到科室乃至个人。每年职代会我们讨论通过的绩效考核方案都会结合实际做出调整，变量是根据医院发展目标而变的，在研读完《意见》后，我们在方案中加入材料占比、药品占比、医疗服务收入占比、手术率等“二次考核指标”，考核药耗占比，就是为了规范诊疗行为，杜绝辅助性药品和营养性药品的使用，杜绝高值耗材的乱用，从而让利于患者，合理分配医保资源，让宝贵而有限的医保基金真正用在“刀刃”上；考核医疗服务收入占比，是为了提高卫生技术人员技术价值，护士做个处置，医生换个药，原来大家不以为然，普遍存在漏费现象，我们曾经开玩笑调侃，做个外科手术还不如理发收入高……考核手术率，为的是落实分级诊疗，优化病种结构，关联着门诊住院转化率（这是55项指标中第一项），不够住院指征的坚决不能收，三甲医院就应该干三甲医院的活！只有Do things right（把事情做对）、Do things well，才能为患者、为社会提供高品质的医疗服务！

护理单元绩效奖金构成

手术室绩效构成

医技绩效奖金构成

【科室成本管理】

要做好科室成本管理，先要回答好几个问题：

1.我们有哪些成本？（成本构成）

2.这些成本是怎么发生的？（成本产生）

3.这些成本和科室业务有哪些相关性？（成本关联）

4.我现在做的事，如何能更好？

5.我们现在做的事，未来会不会被取代？

6.如何利用信息系统来优化我们的工作？

降低成本的方法：了解变动成本，业务流程再造，以需定员，监控中间指标，清除无效作业，聚焦成本动因，设定目标成本，忽略沉没成本，分析盈亏平衡，业务流程外包。

辅助用药管控应严格遵循“合理用药”、“专科专用”原则。首先区分辅助用药与临床用药，其次要严格依据适应症制定目录，纳入临床路径管理，每个临床科室限定品种及采购量，若需增加，除严格审批外必须提供权威指南支持。

【科室质量管理】

说到医疗质量内涵，美国密歇根大学Avedis Donabedian提出医护人员提供的医疗质量包括医疗技术质量（technical  aspect）和医患关系（interpersonal  relationship ）。

医疗质量管理目的包括保障患者安全 （就医环境安全、医疗技术安全）、促进医患沟通（依据患者知情权充分告知、共同决策）、排除就医障碍（时间障碍、资金障碍、距离障碍）、增进运营效益（人员效率、设施效能）。为保证医疗质量要坚持“三不原则”：不接受不合格品，不制造不合格品，不流出不合格品。

医疗机构质量成本项目包括预防保养、坚定成本、内部失败成本、外部失败成本。

1.预防保养:预防保养成本、质量改善活动、教育训练、员工体验。

2.鉴定成本：试用成本、医院评审、检验与校正、监测成本。

3.内部失败成本：故障成本、危害成本、等候成本、误填采购单、评估不良成本、误诊、卫材浪费、闲置成本。

4.外部失败成本：医疗危机处理、客诉成本、医源性疾病、病人意外/受伤、医疗纠纷。

对于医疗质量管理“不能发现问题就是最大的问题” ，医疗质量管理是个永恒的课题，任重道远，永无终点……

【课堂花絮】

【拉绳实验】

傅老师的讲到科室绩效管理时打出这张讲义让我想起荀子之问：“人力不若牛，走不若马，然牛马皆为人用，何也？”答：“人能群，而牛马不能群也。”

德国科学家瑞格尔曼“拉绳实验”是酱婶滴：

二人组的拉力为单独拉绳时二人拉力总和的95%；

三人组的拉力为单独拉绳时三人拉力总和的85%；

八人组的拉力为单独拉绳时八人拉力总和的49%；

这个实验从某种意义上更理性认识传统的“众人拾柴火焰高”的理念，更理智地分析了一个人在不同规模的团队中实力“有所保留”的客观性。

结论：在群体组织中并不必然得出1+1>2组织任务时努力将衰减，有学者把其称为“社会懒惰现象”。笔者则认为应该“一分为三”的看“懒惰现象”，一看组织内部是否存在假性繁荣，人力资源配置冗余过剩？二看是否建立了能有效激活“惰性气体”内部绩效补偿机制？三看员工是否真有“撞钟”“偷懒”之嫌？

【午休时光】

傅天明老师不顾劳顿变身“背包客”，从门诊预约、诊间结算、智慧药房、智能采血，到病房出入院办理，全流程体验了大庆龙南医院智慧医院建设成果，全程下来我和伙伴们很担心这样“***”式的安排会令父辈年纪的傅老师吃不消，可是他健步如飞、声音如罄，笑容可掬，品格可敬，饶有兴致，夸赞在大庆龙南医院所遇龙医人皆能看到大庆精神、铁人精神的影子，真正为患者着想，在这里真正做到“看病不求人”！

【反思与结语】

傅天明老师培训课程结束至今二十天余，仿佛总有一个声音催促着要我尽快完成这份笔记，每天忙碌之余，写上两笔，断断续续，磨磨唧唧，终于在出差的途中即将完工，消化、吸收、转化、转训，总觉得理解得不深不透，太肤浅，生怕辜负了老师40多年的医管经验的那份厚重，在主持的最后我“憋”出这样两句话：集长庚华西经营之智，融海峡两岸医管之慧！春天里播种医管之智慧，秋天里收获成长之果实。

最后，用三句话作为本文结语：第一句：开始了，就不晚！第二句：方向对了，就不怕路远！第三句：点化靠培训，深化靠实践，固化靠自身。

【漫品荐书】

医院管理大师傅天明老师40年磨一剑医管力作——《医院永续经营》，樊嘉 、翁文能 、徐卫国、封国生、耿庆山五位大家倾情作序，国内医管大咖联名荐书……本书引用企业管理思维与工具，针对国内医院运营中的难点与盲点进行剖析，导入医院现代化管理理念，并提出了具体可行的改善方法。本书将台湾医管理念与中国大陆医院实践相结合，配以丰富案例，对提升中国医院的管理运营水平有很好的启发与借鉴。

文/漫品原创

图/来自小伙伴

鸣谢/傅天明教授