今日，国家医保局发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《指导意见》），笔者将学习体会与大家分享下。

图片来自：国家医保局

除了背景和文件出台的原因外，《指导意见》主要解释了从医保政策可持续的角度出发，“钱”用到哪里和“钱”从哪里来两个问题。

背景

1、文件来源

2020年3月5日，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，提出“建立管用高效的医保支付机制”，首次将医保支付方式改革上升为医疗保障的四大关键机制改革之一。

《指导意见》是针对其中第二款，完善公平适度的待遇保障机制中，针对门诊费用部分的指导意见。

2、改革原因

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障，而门诊报销相对不足。通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担。

《指导意见》是“腾笼换鸟”改革政策在医保政策领域的体现，目的是将药品和耗材中挤出的水分，转换为降低患者医保支付比例。

“钱”用到哪里？

1、《指导意见》的对象

包括三个关键词：职工医保，门诊，统筹基金。

• 针对的人群是参加职工医保的人员，包括了在职和退休人员；

• 针对的服务类别是普通门诊，不包括住院的医保报销；
  

• 针对的医保支付部分是统筹支付部分。比如，在上海，门诊的医保报销分为当年段、自付段和共付段，共付段即本文件的统筹支付部分。
  

2、扩大了病种的范围

建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

从目前政策来看，参保人员出院带药量有合规限量，一般为2周用量，肿瘤化疗病人出院配药限量为2周至1个月用量。病种一定是与基本医疗相关的，个人账户不得用于公共卫生费用，体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。

文件在结尾特别提到，随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。尤其是随着腾笼换鸟政策的进一步实施，医保支付政策会更加优惠。根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。

对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。比如在上海实施的门诊大病包括哪些治疗项目，包括恶性肿瘤病人的化疗、放疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、尿毒症病人的血透、腹透、肾移植病人的抗排异治疗及精神病人的精神病治疗。

3、扩大了受益人的范围

个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；还可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

4、提高了支付标准

普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。在经济条件较好的地区，如上海，统筹支付部分的起付段已经是50%。

5、如何保证钱用到该用的地方

在医保支付制度的整体设计框架下，本文件也强调了对违规行为，进行严格处罚。

“钱”从哪里来呢？

文件也对统筹基金的来源做了详细规定。

科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

此外，需要关注的是。医保是医疗保险制度的简称，是医疗、医药、医保，即所谓三医联动改革中的关键一环。医保包括筹资和支付两个部分，而支付制度直接影响医疗供给和需求两方的经济利益，支付方式和额度的改革，直接影响医疗供给和需求两方的行为。

《指导意见》对此有充分认识，提到对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

图片来自：中国医疗保险