11月5日上午，国家组织的冠脉支架集中带量采购申报信息公布。通过竞争，产生拟中选产品10个。经过本次集采，支架价格从既往的均价1.3万元左右，如果选择中位数，那么本次中标后的冠脉支架价格剧降至700元左右。

本次集采涉及的冠脉支架为PCI（经皮冠状动脉介入治疗），是手术中最普遍使用的品种。经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary？intervention，PCI)，是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的最为普遍的治疗方法。

为什么会选择冠脉支架作为医疗器械集采的“第一枪”？对医保，对患者，对医生，医院，都会产生什么影响呢？我们对上海市2018年和2019年择期PCI患者费用情况进行了深入分析，冠脉支架带量采购可以为医保节省支出2.8亿元，相当于可以再为7000名患者免费做PCI手术。从耗材费用结构看，“腾笼换鸟”还有空间！但对医院和医生来说，却不是那么乐观，改变才开始，影响将是巨大且持久的，需要做好应对。

一、为什么会选择PCI作为器械集采的入手呢？

《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，目前我国心血管病患病人数达3.3亿；从2009年到2019年，中国冠心病（PCI）手术量从23万例发展到超过100万例。如果每位患者使用2个支架，每年消耗200万根支架，按既往价格计算的话，金额在260亿元左右，而全国耗材市场规模约为3200亿元，冠脉支架就占到了耗材市场规模的10%。如果每支下降12000元，那么就可以为医保节省250亿元。

从上海市三级甲等医院看，2019年PCI例数24500例，排名第一的医院手术量占到近30%。平均住院日，最高的是7天，最低的是3天，大部分医院保持在4-5天。均次费用平均值为57000元，其中均次药费平均值为2300元，占比4%，均次卫生材料费平均值为45000元，占比近80%。

均次费用最高的医院为65000元，其中均次药费2000元，占比3%，均次耗材费用超50000元，材占比达到85%；均次费用最低的医院为43000元，其中均次药费3500元，占比8%，均次材料费30000元，材占比68%，不到70%。费用之间的差距是明显的，尤其材料费部分，因为其费用高，占比高，对整体费用的影响也是最大的。

从2019年数据和2018年数据相比，2019年例数为24500例，2018年为23700例，增加了800例。费用方面：均次费用，2019年为57600元，比2019年的56000元，增加了1600元，药费有所下降，从2018年的2500元，下降到2019年的2300元，这可能和药品带量采购，医保限药有关系，药品的目录减少了，与抗菌药物使用规范也有关系；但是卫生材料费用却从2018年的42000元，上升到2019年的45000元，增加了3000元。平均住院日有所缩短，诊疗效率有所提升。

二、对医保基金而言

上海市冠脉支架价格平均为12000元，下降到700元，差价为11300元，假设例数维持在25000例，那么一年上海市的PCI手术的人均材料费用会从45000元，下降到33700元，卫生材料费用医保总支出，会从11.2亿下降到8.4亿，可以节省开支2.8亿元。如果其他费用标准不变，均次费用会降到46000（57600-11300）元，节省下来的2.8亿，相当于可以再为近7000名患者免费做PCI手术。

三、对患者而言

从上海市整体情况分析中我们也发现一个有趣的现象，冠脉支架价格下降幅度下降了90%多，但是均次费用降幅如何呢？

卫生材料费降幅95%，为什么均次耗材费只降了25%呢？在45000元的材料费中，又有哪些构成呢？我们挑选上海一家三甲医院，从具体费用构成看患者就医福利改善情况。

以一名PCI手术患者为例，其住院费用如果细分的话，可以包括诊疗费（即手术操作费）、麻醉费、检查费（主要是CT，心彩超费）、化验费、药品费、介入器械材料费和植入材料费。介入器械耗材包括了PCI手术需要的各种导管和导丝等耗材，植入材料就是针对此次带量采购的冠脉支架。

这家医院2018年和2019年PCI患者统计，数量为3700例，在上海市三级甲等医院PCI手术排名进入前5位。

患者均次费用为55000元，其中均次植入材料费，即冠脉支架费用为每位患者24000元，也就是说，每位患者体内平均植入2根支架；其次，均次介入器械材料费为20000元，两者相加，PCI手术专用的医用耗材人均为44000元，占比达到了85%，如果降低11300元，均次费用会调整到44000元，那么带量采购施行后，这家医院PCI患者的均次费用会下降20%。

所以，冠脉支架费用下降幅度是可喜的，也是惊人的。如果上海实施带量采购政策，一年可以节省医保支出近3亿元，相当于为7000名患者免费做PCI手术。但也要注意到，下降幅度还是有限的，相当于均次费用下降25%，因为植入材料费是患者就医费用的一部分，如果配套的介入器械材料费用也能进一步下降的话，那么患者就医福利还有提升的空间。

四、对医生而言

毫无疑问，心内科以冠脉介入为主要业务的医生收入会大幅减少。从对上海某医院分析看，其诊疗费、手术操作费只有平均2500元不到，一台手术需要占用一个医生，一个助手，一个护士，还需要穿着15公斤的防护服，2500元是远远不能补偿其劳务价值的。所以，如何对其收入进行合理补偿是亟需解决的问题。

好消息是：国家医保局已经表示，通过集中招标采购，高值耗材价格降低而减少医疗机构支出的部分，仍然归属医疗机构，同时引导医疗机构对心血管科医生的绩效考核进行适当的倾斜。希望两个政策能同时落地。

五、对医院而言

影响在两个方面：

一．既往医院一直重视的医院收入规模，一定会受到严重影响。心内科一般在医院都是规模较大的科室，冠脉PCI又是心内科的优势专科，集采之后收入会减少25%左右，医院要清醒认识，绩效考核和预算工作中要充分考虑。

二．如果实施支架带量采购，那么和药品实施带量采购后效果是一样的，一定会有医生离职，尤其是业务能力较强的医生，总体数量波动不大，但医生质量和结构会有所变化。如何保障他们的积极性，维持好学科队伍建设是医院需要考虑的。

我们查阅了今年7月14日云南省医保局关于印发《云南省药品和医用耗材动态挂网方案（试行）》的文件，文件的亮点是对血管介入类、非血管介入类、骨科植入类、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化类、 眼科材料、口腔科、其他等10类高值医用耗材纳入挂网采购，采购方式分为直接采购、议价采购、带量（谈判）采购、备案采购、高值医用耗材带量采购、高值医用耗材限价挂网等六种。可见，冠脉支架带量采购只是高值耗材“腾笼换鸟”的起步与开始，未来对医院运行的影响会显现。

数据来源：

1. 《市级医院绩效简报》.上海申康医院发展中心. 2020年第1期

2. 《市级医院绩效简报》.上海申康医院发展中心. 2019年第1期

作者： 余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任/惠宏医疗管理集团董事长 

专业方向：医院战略管理、人力资源管理、医院投资管理

社会任职：中国医院协会人力资源管理专委会常委；武汉大学医院管理研究所副所长；北京大学第一医院/武汉大学中南医院/广东佛山市一医院等多家医院常年管理与培训顾问。