在去年年底公布的《关于加强公立医院运营管理的指导意见》中，不断提及要提高医院运营管理科学化、规范化、精细化、信息化水平，对于医院管理者来说是运营专业发展的机遇与挑战。医院的日常运营活动由众多临床科室、作业人员、作业流程、物资配置等资源环节落地执行，通过设计、计划、组织、实施、控制和评价等管理活动实现。在如此众多的资源协调与作业衔接之间，手工操作和纸质记录已经无法满足诊疗作业与运营管理的需求，只有明确现场作业逻辑，固化作业标准，推进信息系统发展才是医院运转的最优方案。医院内部希望建立科学决策、分工负责、协同落实、分析评价、沟通反馈的运营管理高效机制，基础要求就是建立可追溯的信息系统并提供数据分析决策支持。

医院HIS系统中的连带医嘱组合设计逻辑，就是在一个又一个诊疗作业当中，不断分解细化诊疗动作对应医嘱开立，将诊疗操作与完成该项操作所需的人、材、物等资源进行联结，遵循诊疗规范的同时标准化资源使用，是精细化管理这一概念的微观实现，分析数据差距改善提升，最终推动医院整体的高效运转。

连带医嘱的作业逻辑与系统实现

无论是医生诊查患者、患者接受检验检查项目、护理治疗等院内作业，都涉及到医疗服务、药品、耗材、设备等多项资源的使用。如果放任各单位、各环节自行定义和对接，就有可能造成各项资源的错漏调配与医院损失，所以在临床业务运行时，应当尽量固化诊疗规范与资源耗用标准。在HIS系统中通常可以将医务人员的诊疗服务作为一个诊疗项目的启动动作，对应梳理这个诊疗项目所需要的药品、耗材规格数量等，并将这些信息转换为系统医嘱让一切有迹可循。连带医嘱组合就是这样一个系统作业工具。

在系统中设置连带医嘱组合前，应维护每一条单独医嘱的基础信息，包括物价编码、医保编码、院内编码、医嘱名称、计价单位、价格、剂量、频率、途径、天数、启用/停用日期等。

连带医嘱组合分为主医嘱和附属医嘱，主医嘱作为单个诊疗作业的服务动作医嘱，是整个连带医嘱组合的主体，扮演触发组合内其他药品、耗材医嘱的系统角色。当HIS系统启用、新增、停用、修改一个连带医嘱组合时，首先维护并确保系统中主医嘱的正常可用状态，第二步对应设置附属医嘱对应的连带规则。

连带医嘱组合中主医嘱与附属医嘱的多种规则灵活设置，让临床工作高效便捷。例如主医嘱可连带一条或多条附属医嘱可实现临床作业多个资源对应管控，附属医嘱在系统中可设定单独使用或必须连带方可使用、可实现指定项目指定资源使用，附属医嘱在连带医嘱组合中是否计价可实现指定项目折扣、指定项目科研用途，附属医嘱基本设置是否可修改或限制修改可实现作业规范管控、已设置连带医嘱组合是否可替代选择可实现资源指定专家、指定项目使用，主医嘱开立时附属医嘱直接连带或是跳出询问框点击确认后连带实现部分项目错漏提醒。

部分临床专科医嘱在连带医嘱组合设置时存在重复排除、重复合并、配伍禁忌等规则管控。例如检验项目标本分管合并规则，对标本相同+接收科室一致+合管组合套分组一致的检验医嘱进行并管操作；连带组合中的药品医嘱与PASS系统（Prescription Automatic Screening System，PASS，合理用药监测系统）联动设置。

检验项目标本分管合并维护界面

连带医嘱组合设计的作业优势

虽然连带医嘱组合的系统作业规则在HIS系统后台设置复杂繁琐，但是对于提升医院整体的工作效率却是事半功倍。通过这样的系统设置，首先在诊疗操作上规范了作业行为，医疗服务行为所对应的药品耗材使用对应限量，就意味着工作人员需要严格执行工作指南和诊疗规范。

其次优化了患者就诊流程。以往患者就诊过程中遇到检验、检查或是处置项目，可能需要先到检验科、各检查科室以及处置室划价，去收费柜台缴费之后，才能去各站点进行项目执行。如果遇到项目或数量核费错误，患者还要浪费多趟来回的时间和精力。经过连带医嘱组合的设置，患者到诊间看诊后一次缴费就可以直接去各站点进行检查检验等项目，提高了作业效率和患者满意度。

再次，通过连带医嘱的系统设置，避免了错费漏费的情况发生。严肃紧张的临床工作中，医护人员认真执行诊疗工作毋庸置疑，却常常忽略了医疗服务项目及其对应的药品耗材收费。例如一次性垫单、袋装凝胶、计算机图文报告等计价项目，是我们在费用核算、报表分析时常见的错费漏费项目。虽然这些项目相对单价较低，但数量较多，累积起来也会给医院带来一笔可观的损失。

由于实际作业与系统数据的无法对应，常常造成药品卫材盘点差距无法追溯，问题改善聚焦困难。连带医嘱的设置不仅便利临床作业使用，而且帮助医院运营管理方面从细节上追溯数据，以连带医嘱的基础作业逻辑分析运行数据，找出临床作业与运营管理的盲点，改善提升后大大提升运营效率与效益。

连带医嘱组合的实际应用问题解决思路

最初推行连带医嘱应用时，院内工作人员常常因为不习惯改变、初期作业粗糙而产生异议。临床医护人员从最初的不适应抗拒，慢慢体会到不断降低漏费错费率、科室管理规范化的好处，后期高度配合逐渐正确调整设置主医嘱对应的附属医嘱，需要一个临床作业与医务管理、信息管理、运营管理的作业磨合过程。

当然，连带医嘱组合设置会涉及到许多作业流程方面的调整。最突出的应用问题就是发票打印的作业配合。很多管理人员认为如果HIS系统设置连带医嘱组合，医嘱条目繁多可能导致发票打印不合规。实际上，可以通过定义发票打印物价收费规定内容、物价手册提及的除外不计价项目及院内码不计价管控项目等不参与打印的规则来实现，规范发票打印作业方式及内容条目，确保合法合规。

医院费用核算和发票打印时，使用物价规定的编码是价格规范和医保上传的基础要求，但实际在院内药品、耗材管控中常常存在对应问题。例如同类药品不同厂家、同类耗材不同批次、先进先出、先进后出等资材进销存管控和盘点改善都需要进行数据追溯，所以应当实际物资管理需要进行编码规划设计。在HIS系统医嘱编码初始设置时，厘清物价编码、医保编码这一类院外编码与院内编码之间的映射关系。

以医疗服务作业医嘱作为主医嘱触发附属医嘱的概念相对容易理解，而在临床作业中也存在一种指令型医嘱，这一类医嘱一般为虚拟医嘱，没有对应的实际诊疗作业，非物价编码医嘱且计价为0元，承担触发后续作业命令的责任。例如我们在讨论缩短平均住院日时所提到的入院前检查医嘱或预出院医嘱，当在系统中开立此类医嘱时，将会触发后续的标准作业流程进入执行排程。

连带医嘱组合数据的分析应用

连带医嘱组合设计与应用在推动精细化管理的过程中功不可没。首先，标准化医嘱开立带来的是标准化诊疗作业。很多医院管理者对于耗材管理十分苦恼，理解连带医嘱组合的设计逻辑之后，参考诊疗规范可以对应设置每一诊疗操作的对应系列医嘱，例如静脉输液对应的一次性输液器、注射器、留置静脉针等医嘱项目。通过分析连带医嘱组合的系统数据，追溯指定单位指定项目的作业偏差，对相关流程、人员、操作进行教训训练，改善提升临床医疗品质。

其次，标准化医嘱开立带来的是标准化成本。通过标准动作、标准药品、耗材耗用等多种作业定义与标杆数据对应数据分析，就能规范每一项目、病种、DRG的标准成本。通过数据追溯，精准对应到医嘱开立的医生、执行的单位、执行人，分析标准数据与实际作业数据之间的偏差原因与作业盲点，纠正不合理作业要素缩小标准差距，提升医院整体运营效益。

连带医嘱组合设计是HIS系统中一个细节的设计逻辑，很多临床诊疗作业却是通过这一作业设置实现人性化、标准化、信息化、效率化。《关于加强公立医院运营管理的指导意见》政策发布后，始终有许多医院管理人员对于运营管理的工作存有困惑和不解，认为运营管理听起来非常高大上，实际却无从下手。精细化运营的本质就是规范化、精细化、个性化，敬业、精益、专注、创新的工匠精神是不断进步的基础，我等采石之人，当心怀建造大教堂之愿景。医院精细化运营就是尊重临床业务的运行需要，专注于解决医务人员的每一个作业问题，在日常工作中始终保持对生命的敬畏之心，深度融合业务管理与经济管理，补齐内部运营管理短板和弱项，提高运营效率，实现卓越运营。

作者：杨曼丽 惠宏医疗管理集团运营管理组资深顾问