2月20日，国家卫健委下发文件《2021年国家医疗质量安全改进目标》（以下简称《目标》）。《目标》为进一步加强医疗质量安全管理，持续提升医疗质量安全管理科学化、精细化水平，构建优质高效的医疗质量管理与控制体系开创一种新的工作模式，但从医改层面看，更关系到公立医院高质量发展和运行管理水平的提升，但质量改进依然存在很大难度，在意识、机制和技术层面仍存在阻碍因素需要突破。

一、背景

1.提高医疗质量是公立医院高质量发展的要求

持续改进质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、优质的医疗服务是卫生健康工作的核心任务，是以健康为中心在医疗服务领域的集中体现，是健康中国建设的重要内容；也是公立医院高质量发展的核心要求，是实现公立医院三个转变的基础，即实现第一个转变，从发展方式上走向内涵建设为主，提高质量。无疑，医疗质量和患者安全是发展方式最基本的内涵。

2.医疗质量安全改进目标是提升质量管理的重要手段

“十三五”以来，我国医疗质量管理与控制体系不断完善，工作机制日益成熟，医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度不断提高，医疗质量安全基线情况逐步清晰，医疗质量安全水平持续提升。当前，在国家层面提出年度国家医疗质量安全改进目标（以下简称年度目标），既是对我国医疗质量安全情况的总结分析和结果应用，又是进一步聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，明确行业改进方向，提升医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度的重要手段。

我国连续5年编制发布年度《国家医疗服务与质量安全报告》，也为以目标导向的医疗质量安全持续改进工作提供了数据支持和机制保障。国家卫健委2020年10月发布2019年度《国家医疗服务与质量安全报告》数据显示，医疗质量安全水平持续提升。2018年，三级公立综合医院住院患者总死亡率为0.60%，二级公立综合医院总死亡率为0.47%，这两个指标均实现3年连续下降。合理用药水平不断提高。以抗菌药物为例，2011年至2018年，住院患者抗菌药物使用率从61.4%下降到40.4%；抗菌药物使用强度从61.8DDD下降到43.7DDD。这些数据为凝练目标提供了扎实的数据支撑。

3.目标管理可有效推动医院运营管理水平

目标管理是经过实践检验的现代管理方法，也是世界发达国家和国际组织开展医疗卫生领域管理的通用方法。提出年度目标主要具有以下几方面的作用：一是凝聚力量，形成合力。年度目标的提出，能够进一步引导全行业聚焦管理重点，强化责任意识，凝聚多方力量，发挥资源协同作用，推动政府主导、行业自律、机构自治、多方参与的医疗质量安全管理格局进一步完善。同时，目标改进效果的量化表现也可以进一步鼓励和调动医疗机构和医务人员积极性，推动医疗质量安全持续改进。二是优化机制，提高效率。各项年度目标核心策略能够指导医疗机构进一步优化医疗质量安全管理机制，打破传统的部门、学科壁垒和工作障碍，推动多部门、多学科有效协同，提高工作效率和水平。三是营造氛围，培育文化。通过年度目标改进工作的持续推进和典型方法推广，能够进一步加强行业交流互鉴，营造良好的医疗质量安全改进氛围；同时引导医务人员在日常工作中更加注重养成医疗质量安全理念，持续培育人人关注、人人知晓、人人实践的医疗质量安全文化。

二、内容

1.来源

年度目标来源于国家发布的医疗质量安全管理制度、医疗质量控制指标、医疗技术临床应用管理规范或行业诊疗指南等相关政策要求，是在基于对我国医疗质量安全情况客观量化分析，充分考虑科学性、时效性、可操作性的基础上，针对当前医疗质量安全领域突出或者共性存在的薄弱环节和关键领域提出的。

2021年度提出的10项医疗质量安全改进目标，主要涵盖心脑血管和肿瘤性疾病等重大疾病领域、病案质量和医院获得性事件等医疗管理领域、以及静脉输液率等问题比较突出的诊疗行为领域等3个方面。

2.年度目标

2021年国家医疗质量安全改进目标（十个）：

目标一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治疗率；

目标二 提高急性脑梗死再灌注治疗率；目标三 提高肿瘤治疗前临床TNM分期评估率；目标四 提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率；目标五 提高静脉血栓栓塞症规范预防率；目标六 提高病案首页主要诊断编码正确率；目标七 提高医疗质量安全不良事件报告率；目标八 降低住院患者静脉输液使用率；目标九 降低血管内导管相关血流感染发生率；目标十 降低阴道分娩并发症发生率。

3.目标说明

每个目标分为目标简述和核心策略两部分内容：

第一部分目标简述包括了疾病定义、影响和意义、以及治疗方法。

第二部分核心策略包括组织架构、制度流程、工作保障、质控工具以及改进措施等。

三、质量改进存在的困难

正如《目标》中指出，在基线调查基础上，对上述三类比较突出的质量问题提出了解决方案。各家医院其实也在这方面开展了许多工作，确实取得了非常好的成绩，比如在全国范围普遍开展的胸痛中心和卒中中心，在心血管病和脑血管病方面的救治流程更加及时，方法更加规范。但质量问题涉及面广，实现以上十个目标还存在诸多障碍，既体现在意识层面、也体现在机制和技术层面。

1.意识层面

如何提高质量意识是关键。不可回避的是，医院目前的目标还多是以增长为主，在这种目标导向下，很多医院管理者就为了数量，放弃了质量目标。其实，这是一种错误认识。提高质量对实现业务增长、降低成本都有直接关联。比如规范治疗流程，可有效减少不同部门间扯皮，能有效提高工作效率。提高安全水平，不仅对患者有益，也可减少医院对医疗事件的处理成本，提高医务人员有效的工作时间。

2.机制层面

公立医院改革的难点在于如何协调医院内部关系以及平衡外部利益相关者的利益。在这个基础上，我们认为最根本的办法是通过有效的价格机制改革形成有序的三医联动。目前改革焦点集中在取缔药品带金销售。不难想象，药品利益链上各方的损失是否会补偿、补偿的程度、如何补偿、补偿的及时性等都会极大影响工作积极性。如果失去一线人员工作积极性，无疑会在很大程度上加大三个转变的实施困难程度。目前上有政策、下有对策的现象非常多，严重阻碍了公立医院改革的进程和效果。

3.技术层面

质量改进在管理制度方面也需要进一步完善。比如抗菌药物治疗前病原学送检，目前公布的制度已经比较完善和规范，在技术规范和医保检查等方面规范和约束下，医生的重视程度也足够。但在实践中，还有一个问题是微生物培养时间需要7天，但是治疗方案可能无法等这么久，可能影响目标实现，需要对此做出例外规定。又比如，《目标》提出，肿瘤治疗的组织形式应采用MDT（多学科会诊）模式。MDT是雷声大、雨点小，实际效果不是非常理想。除了利益分配方面不一致，在MDT的实质和运行流程等方面都没有充分认识，普遍用“三定”，即定人员、定时间、定地点作为MDT与其他诊疗形式的区别，而没有对诊疗的目标、内容以及责任分担等做出明确规定，导致大多数医务人员不愿意参与这项活动。

作者：余庆松 惠宏医疗管理研究中心主任、惠宏医疗管理集团董事长