在医疗服务价格改革中，我们内科怎么办？”

在近期由创奇健康研究院举办的第38期卫生政策上海圆桌会议上，一位医疗专家提出了一个问题。

这位专家解释道：“国家三级公立医院绩效考核以及医疗服务价格历次调整来看，外科医院相对来说比较划算。比如在国考中我们有四级手术、微创手术占比等，在医疗服务价格当中，手术治疗费是调价频次最高的。而三级医院集中了很多内科复杂疾病，内科主要就是用药，在医疗服务价格调整当中，如何能够支撑内科的发展？”

那么在现有医疗服务价格调整中，内科究竟面临哪些困境呢？

为什么内科会在医疗服务价格改革中“吃亏”？

针对“内科吃亏”的话题，惠宏医疗管理集团首席专家傅天明教授认为，无论任何的支付制度，只要医师奖金来自“工作量”，就会产生各项工作相对的时间消耗、技术难度、风险程度，而医师的绩效的多少，应该取决于他所付出的时间与价值，无论各科医师，其工作的组成不外是诊察、治疗、手术及教学，而工作量的计算则应包含门诊与住院。内外科医师同样要出门诊、要查看住院患者；而术科医师另外还有手术（包括介入）、检查治疗（内镜）工作需耗费时间，相对于非术科医师这部分的工作则明显减少。因此，非术科医师应该在住院患者量、门诊患者量中创造绩效。而不能单纯比较住院的工作量。

而关于三级医院内科经常接收疑难重症导致“吃亏”，甚至亏本，傅天明教授也有自己的看法。他指出：

对此，医疗政策研究学者诸任之也认为，内科医生的劳动价值没有得到体现是“吃亏”的重要原因。他告诉“医学界智库”，内科医生每天工作是以查房为主，但是从医保局角度来看，所有医生查房服务价格应该是一样的。如果说，外科医生的劳动价值可以通过手术服务收费体现，那么一些非手术治疗的患者，比如糖尿病患者，他的治疗主要以内科医生出具的治疗方案为主，那么内科医生这部分的劳动如何体现？DRG中是否能有内科医生专属的收费项目来体现？

诸任之还举了个例子进行进一步说明。外科医生做手术可以治疗早期癌症，而内科医生开药可以治疗晚期癌症，这叫术业有专攻，应该有所区分。“即使是同一个患者，不同肿瘤医生的开药、治疗方案还不见得是一样的，但他这部分脑力劳动在现有的医疗服务价格体系里面是体现不出来的。”

事实上，这种无法体现内科医生脑力劳动价值的行为，并非相关主管部门有意为之。诸任之指出，首先，全国并没有统一的医疗服务价格体系，各地各家医院医疗服务收费项目繁多冗杂，以各地现有医保局的力量并不足以一一核实厘清；其次，医疗服务价格应该定多少才合理？如果说药品作为一件商品，尚可以通过集采实现全国统一价，而医疗服务价格却必须基于当地经济水平来制定，那么，怎么定？谁来定？

这些问题目前还没有得到解决。

大医院的内科出路在哪里？

三级医院内科如果长期在经济上得不到补偿，则必然要寻求改变，未来的出路在哪里呢？

诸任之告诉“医学界智库”，以后大三甲医院内科（会）越来越小，只有3个出路：

他解释说，所谓跟外科合并，主要是涉及到内外科合作，比如一个肿瘤患者，外科负责开刀，内科负责开药，两者可以组成一个肿瘤中心；患者开完刀癌症复发了，那么是先用药还是先手术？这需要内外科医生坐在一起讨论。“渐渐的，像肿瘤外科、肿瘤内科这类概念就会演变成一个肿瘤中心，慢慢地再融并放疗科、病理科，这是未来的趋势。”

而所谓变小即缩减床位，像糖尿病类患者可以去二级、社区医院开药随访即可。针对目前患者宁愿去三级医院排队也不愿去二级、社区医院的现状，他提出，或许可以让三级医院医生“下放”到二级医院提高患者就医信心。

缩减后的三级医院内科床位，将用于接收真正的疑难重症患者。

为了避免三级医院内科吃亏，

中国台湾地区是怎么做的？

傅天明教授告诉“医学界智库”，DRG管理目前也会存在一些问题，比如基层医院把患者推给向上级医院。中国台湾地区也会遇到这种问题，一般是这样解决的：

■筛掉非疑难重症患者

正如前文所提到的那样，DRG在某种意义上来说是一个平均数，那针对同一个疾病来说，有的患者的严重程度在平均之上，有的在平均之下。在这种背景下，有些医院就会把比较复杂的患者转到上级医院去救治。而对于上级医院，从医院管理的角度来说，收治这种患者，利润率是比较低的。这在目前并没有很好的办法去帮助医保、上级医院筛掉这部分不必要的患者，除非医保亲自一个个去追查下级医院的这种行为，但显然也不能从系统管理上解决。

事实上即使是针对真正的疑难重症，DRG会有相应的CMI（疾病疑难系数）来给予更高的支付比重，在傅天明教授看来，也不一定就能解决三级医院接收疑难重症亏本的问题。“既然是DRG，那么同一个分组里，它的严重度就应该是一样的，如何区分医院DRG消耗（的医疗资源）是前面30%还是后面30%？

此外，三级医院的人才结构与下级医院是不同的，势必给出更高的待遇才能留住这些医生。如果单纯以这种疾病加成计算，其实并不合理。”

■从教学科研上加成补助

对此，中国台湾地区换了种加成思路——给上级医院（医学中心和区医院）在教学、科研加成。财政拨款中有3%的资金预留，只要医院符合教学资格，同时也达到了教学培养人才的目标，就可以拿到教学这部分加成。

■优化疾病收费结构+院内补助

除了加成，傅天明教授也提到了诊查费补贴。对于一些接收疑难重症的科室，由于它的治疗手法比较有限，所以DRG可以对诊查费用比例部分进行一个大幅提升，来弥补一些亏损。

同时他指出，公立医院制定绩效时不能完全按照工作量或者效益来看。接收疑难重症患者，首先是公立医院的社会责任，其次增加医院的病种数量，同时也能提高医院知名度。“这些是不能用经济来衡量的，所以对这类科室或者疾病，我们会建议从医院层面拿出一部分作为补贴，留住这类人才，譬如儿科、急诊科等。”

本文转自：医学界智库