规范化，是医保支付方式改革的大前提，也是是贯穿整个改革过程的内在要求。

在12月19日上午第一届中国CHS-DRG/DIP付费大会分论坛：“迈向规范化—CHS-DRG与规范诊疗”的会议议程上，首都医科大学附属世纪坛医院副院长 闫勇为我们带来了《医院规范诊疗制度建设及流程完善》的主题演讲，为我们深度解读了DRG付费下医院的规范化诊疗需要了解的重要性以及制度流程如何搭建。以下为演讲实录：

医保支付方式改革与现代医院管理制度的建设之间发生了非常密切的联动关系，今天将与大家一起探讨在DRG支付方式改革启动之后，医院应该建立的一系列制度与规范。

国家医保局提出了《DRG/DIP医保支付方式改革三年行动计划》，其中特别提到了四个到位：编码管理到位、信息传输到位、病案质控到位、医院内部运营管理机制转变到位。更加注重内涵式发展、内部成本控制、体现医疗服务技术价值；发挥改革支付机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理，高质量发展。

在国家卫健委《关于推动公立医院高质量发展的意见》中，也对公立医院高质量发展提出了“三个转向，三个提高”，所以DRG在本质上也促进了医院的高质量发展，对公立医院内涵式发展、集约型发展、人才要素等发展有所裨益。

DRG是如何对医院高质量发展产生影响的呢？

从DRG的分组过程我们可以看出，DRG权重反映了资源的消耗，CMI反映了疾病的疑难程度，Adrg的分组过程与检验检查、耗材、药品的使用都有密切的关系，最终，通过DRG支付的指挥棒作用，对影响费用的检验检查、药品、耗材等诊疗项目进行定价管理，从而实现诊疗过程的管理。如果对诊疗过程管理到位，患者的实际支出就会低于预付费用，医院就能产生结余。所以，未来成本控制将成为医院获得长期生存能力的关键。

DRG-PPS对医院运营管理的影响

DRG是定额预付，权重和基准费率固定，这就意味着医院可以控制的只有各DRG组的例数，这个例数包含两个概念：我们的学科能够收治什么样的DRG病组？能够解决什么样的疑难病种？

所以医院在扩大DRG付费中的影响力，不仅仅要考虑扩大病例的数量，还要考虑在学科建设上，在人才培养上去支撑收治的DRG病组例数。

在通过对成本-效益分析模型的梳理中，我们发现，过去常常对变动成本，即药品耗材进行控制，但在实际过程中固定成本也同样影响着DRG的病种成本，所以这这一方面我们需要提升流程管理、精益管理，提升设备、人员效率。

总结来说：医院需要根据DRG的特征建立以下制度

建立以上制度的过程就是对医院内部运营管理的一个变革，或者说我要们要提高内部管理的运营机制水平，来适应医院高质量发展要求。

DRG支付制度改革

及其相关医院管理制度的建设

制度建立的前提是基于DRG支付医院内部协调管理机制，DRG支付方式改革是对医院内部运营管理的变革，这牵涉到医院管理的方方面面，是一项长期、且牵涉多部门的工作，分工如下：

第一方面，要以CHS-DRG-PPS促进信息系统的建设

（1）对接/转换编码工作——明确主要诊断选择总则及特殊情况选择细则

（2）病案首页质量控制

· 病案首页管理信息化、病案首页 AI 质控、病案首页信息化自动编码和审核、病案首页管理流程再造

（3）病案内涵质量控制

· EMR进行系统性的病历质控、AI病案内涵质量控制、CDSS——协助医生"做正确的事"

（4）医院信息化建设的升级重构

· 医院数据集成平台、专病数据库实现病种（DRG病组）质控

（5）DRG管理系统—按DRG进行过程管理科室绩效综合评价、学科发展优势变化分析

（6）基于数据中心的医疗耗材使用技术评价

（7）流程优化及强制执行

（8）信息集成平台——临床数据中心、成本数据中心、服务和管理决策支持系统

第二方面，要建立医院成本控制体系，合理降低资源消耗

国家卫生健康委《关于加强公立医院运营管理的指导意见》（国卫财务发〔2020〕27号，2020-12-21），提出来我们公立医院运营管理要做两方面的工作：全面预算管理以及业务流程管理。这个过程当中，支撑运营管理最核心的两个任务就是全面预算管理以及全成本管理。

运营管理的本质就是让最小的投入（经济的投入、人才的投入）来实现最好的产出。这里有一项很重要的工作就是控制患者的资源消耗，因为DRG让医院的成本发生了改变，让患者的实际消费变成了成本，因此我们要研究医院过去的成本管理机制，形成新的成本管理机制来降低每一个患者的资源消耗。

中国医院的运营管理分为经济经营管理和医院管理两大方面，经济经营管理包括预算管理与成本管理两部分，对于整个运营管理的核心来讲，是通过成本管理机制来影响其他机制的运行，推动质量、效率、流程的各项提升，所以成本管理是第一个重要的机制建设。

在运营管理里面，我们强调两个制度建设，第一个预算管理，如何获取更多的新的增长点，例如对医院来说在临床业务上在那些方面要形成哪些增长，这就是业务预算，需要形成全面的预算管理机制。DRG付费开始以后，医院需要对医院所有的优势进行分析，对符合医院的优势病种进行集中目标战略管理，让这些病种的患者获得让渡价值（医疗质量、患者服务、核心技术）的提升。从而形成更好的成本优势，让医院产生结余。在这个过程中就要对学科进行定位、分析，选取关键病种，去做临床路径管理，并预测成本。第二个就是病种（组）的成本管理制度。通过DRG病组预测成本，来控制成本。

要转变成本观念，过去收入=成本+收益，现在要认识为：收益=收入-成本、收益=成本-浪费。要识别诊疗过程中产生的种种浪费，而浪费往往是由管理缺陷造成的，这样的浪费不仅仅带来的是成本的升高，也会带来质量问题。

病种成本管理的实施，主要是通过临床路径管理进行实现。要建立临床路径流程，通过临床部门管理，梳理成本数据，参照临床指南形成循证支持，获得比较合理的临床路径。同时要建立临床路径变异管理机制，不断对临床路径进行分析与评价并进一步改进。

由此得出，病种成本=临床路径成本+病种基本成本（分摊）

临床路径成本=第1天诊疗项目成本+第2天诊疗项目成本+……+第n天诊疗项目成本。

1.建立效果高效的、本院处方集，确定每种DRG病种的首选治疗方案，梳理用药的标准化的路径，提升DRG病种在临床路径之下的质量安全水平。

2.建立全院耗材信息化管理机制，建立病种标准化耗材使用路径。

通过以上路径的建设，获得DRG病种成本控制区间，在临床实施诊疗的过程中，通过信息化的可视化表格，对病种成本进行实时的干预，通过这样的方法加强干预，加强DRG成本的目标的实现。

第三方面，强化医疗质量和安全管理体系的建设

（1）制定质量监控的指标体系，例如，DRG质量指标、中国医疗质量指标体系。关注过程质量指标，诊疗结果质量指标。

（2）加强医疗技术的准入控制；

（3）运用风险分析与可靠性分析方法。

第四方面，建立流程管理机制强化成本控制

优化流程管理是实现临床路径、有效控制成本的重要途径