2019年6月，国家医保局发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个DRG付费试点城市，2019年完成顶层设计，2020年模拟运行，2021年启动实际付费。2020年10月，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，提出2021年年底前全部试点地区进入实际付费阶段，随后确定了71个DIP付费试点城市。

DRG/DIP支付实施需要依靠大量的基础工作，包括病种分组确定、病案首页质控、结算清单准备、信息数据传输等方面。3年来，各试点城市都在进行探索，但由于管理手段、技术能力、人力资源等基础条件的不同，各地实际支付覆盖范围进度不一，实施效果也存在差异。有的地区试点较早，工作推进较扎实，效果较好，例如浙江省已实现全省DRG统一支付。到2021年年底，第一轮3年试点行将结束，《通知》的出台起着承上启下的作用，及时为后续工作确定方向，明确了支付方式改革的时间表和路线图。

《通知》提出3年内要实现统筹地区、医疗机构、病种和医保基金的4个全覆盖。统筹地区全覆盖是指全国医保统筹结算区域接下来3年内都要开展DRG/DIP支付。医疗机构全覆盖意味着无论医疗机构是什么类别（综合医院、专科医院、中医院、妇幼保健院等），有什么样的所有制属性（公立医院、民营医院），只要开展住院服务就要纳入支付。全病种覆盖要求到2024年DRG/DIP支付要覆盖到当地医院实际收治病种的90%。基金全覆盖要求3年内医保基金支出占统筹区内住院医保基金支出比例每年进度应分别不低于30%、50%、70%，总体上看基金支付覆盖比例与统筹地区、医疗机构、病种覆盖进度是紧密配合的。

《通知》提出，各地在推进改革过程中，应牢牢抓住机制建设这个核心，突出建立和完善核心要素管理与调整、绩效管理与运行监测、多方参与的评价与争议处理、相关改革的协同推进四个机制。笔者重点对前两个机制作初步解读。

一方面，《通知》提出“要加强医疗机构系数管理，有效体现医疗服务技术含量，促进医疗服务下沉，促进分级诊疗，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效”。医疗机构系数管理是目前一些地方根据医疗机构级别不同采取的分层次支付方法。考虑到现阶段同一病种，医院级别越高，诊疗成本越高，因此在实际支付中机构系数也较高。例如一级医院系数为1，二级医院可能是1.1，三级医院可能是1.2。打一个形象的比喻：同样一碗炸酱面，允许在街头小店卖10元、一般大饭店卖15元、五星级酒店卖20元。在前3年试点期间，一些地方设置了医疗机构差异系数，与同期大力推进的分级诊疗政策尚未形成有效协同。在未来DRG/DIP改革中，某些单病种在一个区域内只有一个支付标准，没有机构调节系数，可望实现“同病同城同价”（一碗杂酱面全城只能卖10元）。建立这种支付机制的基本逻辑是：由于这些病种定价标准低于三级医院实际成本价，可倒逼三级医院把简单病种分流转诊到二级医院或基层医疗卫生机构，自身回归收治疑难重症（高CMI值病种）的功能定位，有利于实现分级诊疗。在这种支付机制下，三级医院会通过内部管理引导科室、医疗组、医生优化收治病种结构，减少收治低技术含量、低风险组病例。同时，三级医院会推进紧密型医联体建设，避免收治这些病种带来病组亏损。2021年9月，浙江省医保局发布《关于促进分级诊疗实行DRGs支付同病同价的通知》，在全省住院支付中实行同病同价，第一批50个病组不设差异系数。例如，不论哪一级别机构收治编码为GD25（阑尾切除术，不伴并发症与合并症）的患者，所获得的DRG支付价格标准（点数）是相同的，改革导向同步推动了区域健康公平性的实质提升。

另一方面，《通知》提出要健全绩效管理与运行监测机制，加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。各地要基于DRG/DIP付费改革，加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较，建立医保基金使用绩效评价与考核机制，并充分利用考核评价成果建立激励约束机制。简言之，医保管理部门可以通过大数据平台，掌握各个病组的区域均费、每所医院均费等数据，以此加强医保基金使用效率效果评价考核，不断提高有限医保基金使用绩效。但医保绩效管理与运行监测平台的价值不仅在于此，医疗机构管理者更关心的是：在监测机制下，医疗机构可以获得哪些有价值的信息。监测的目的是为了评价和改进，改进就需要建立标杆学习机制。DRG/DIP改革更需要通过医保监测体系，促进医疗机构之间的横向比较，让医疗机构了解自己的优势病组和劣势病组，知晓劣势病组中标杆机构是哪一所。明确和树立标杆机构，使其成为其他机构学习的对象，是为了最终实现区域内医疗机构的共同进步，缩小院际差距进而降低区域内同一病组的实际成本，最终提高有限医保基金的使用绩效。近年来，笔者所在单位依托相关研究课题，建立了DRG/DIP医院精细化管理评价标准，遴选标杆医院作为培训基地，开展面向广大医疗机构的DRG/DIP精细化管理培训工作，以期共同推进医保精细化管理，实现医院高质量发展。

本文开篇所言“灰犀牛事件”，是这样一种情境：看到对面有一头犀牛，知道会发生风险，如果没有提前准备，犀牛冲过来，就可能会被撞倒。对广大医疗机构来讲，DRG/DIP改革就是典型的“灰犀牛事件”。因为DRG/DIP改革不仅未来3年内要全覆盖，而且将对医院发展带来巨大影响和冲击。医院管理者应把DRG/DIP改革提升为医院“全局性、方向性、长远性”的核心战略，按照战略规划的步骤制定行动策略，驱动医院内部全面管理变革。

具体而言，就是要建立DRG/DIP战略管理闭环，分五个阶段进行PDCA持续改进。一是内部管理组织变革。建议医疗机构成立DRG/DIP支付方式改革领导小组或委员会，院长（分管院长）担任组长或主任委员，把医院相关职能部门（医保、医疗、病案、质控、信息、财务等）整合进来，明确职责、统筹分工、共同推进医保管理工作。二是模拟运行本院医保结算历史绩效表现，即按照区域内医保结算方式和标准，对医院过往年度（1-3年）病案和费用数据进行盈亏模拟测算，计算出总体盈亏额、盈亏科室、盈亏病种等，做到心中有数。三是制定改进目标计划。根据前期数据模拟测算结果，从科室、病组、费用结构等多个维度，分析病组费用影响因素，剖析亏损病组发生亏损的主要原因，然后针对每一类原因拟定管理改进措施。四是多措并举保质降耗。在拟定改进目标计划后，从多维度系统层面组织实施，包括开展DRG/DIP医保政策培训、改革原有绩效考核标准、加强病案质量管理、广泛开展临床路径等。其中开展系统性全员培训尤为重要，通过培训，建立临床医务人员对DRG/DIP“知、信、行”的管理模式。五是要跟踪反馈绩效结果，持续改进形成DRG/DIP管理闭环。在上述流程运行一段时间后，要对运行效果进行阶段性评价，借助信息化系统进行数据抓取、分析和挖掘等，掌握全院、科室、病组的均次费用，药品、耗材占比变化趋势，形成反馈回路，最终建立DRG/DIP支付管理的PDCA管理闭环，实现螺旋式的自我改进和提升。

自DIP这种本土化的病例组合付费方式拉开帷幕后，社会各界对如何在DRG和DIP中做出选择的讨论甚至争论不绝于耳，典型问题有两个：一是我国已经开始试点DRG，为什么还要试点DIP？二是DRG和DIP究竟哪一种方式更好？

对于第一个问题，笔者认为DIP的出现有其偶然性，也有其必然性。偶然性在于我国部分区域通过“摸着石头过河”探索出了一种符合特定场景下医疗机构费用管理实际的病种付费办法，且在医保部门和医疗机构间达成了一定的共识与认同。必然性在于DRG在实施过程中面临诸多困难和挑战，例如区域DRG细分组确定、医生病案书写、疾病诊断规范、医院信息化管理、数据交互能力提高等方面，其中最大的阻力来源于医生诊疗行为的惯性和医院现有收费结构的依赖性。DRG在某些试点地区实施面临的困境，给DIP的快速发展留下了土壤和空间。

对于第二个问题，笔者认为：DRG支付方式是一种符合演绎逻辑、国际通行、目标明确、自上而下的理想“改革”，而DIP是一种符合归纳逻辑、中国特有、着眼当下、自下而上的“改良”。以广东省广州市和佛山市为例，“经皮冠状动脉植入一根支架（不伴并发症或合并症）”2021年在佛山DRG支付方式下，相应分组编码FM25的区域病种均费是43226元。而在广州DIP支付方式下，有两个细分组：1.非药物洗脱支架置入（编码I25.1:36.0600），区域病种均费是42462元；2.药物洗脱支架置入（编码I25.1:36.0700），区域病种均费是55832元。假设广州DIP两种支架使用比例各占50%（实际情况第2种方式病例数更多），其区域均费则为49147元，比佛山DRG该组均费高15.7%。显而易见，在DRG支付方式下，医生为了节约医疗成本，会向患者推荐最基本的非药物洗脱支架；而在DIP支付方式下，医生会倾向于向患者推荐能获得高支付的药物洗脱支架。因此，笔者认为DRG更有利于实现医保支付改革（控制成本）的最终目标，而DIP支付是对现有收费结构和水平的一种“承认”和“妥协”，是高级版、复杂版、过于精细的单病种管理，是医保病例组合支付方式的中间过渡性产品。DIP和DRG在我国的改革实践中，各有其现实需求场景。

总而言之，DRG支付方式改革既然是一种“改革”，必然会触动一些既得利益，其道路一定是曲折的，这也是DRG试点进展不及预期的根本原因。现阶段由于DIP支付方式更容易被医院接受，减轻了改革阻力、能够迅速落地，故称之为屈服于现实的“改良”。展望未来，病例组合支付方式一定是动态发展、不断优化的，我国的DRG和DIP两种支付方式可能会相互借鉴融合，逐步形成真正具有中国特色、同时具有国际共同语境的病例组合支付方式。